SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab

1. Nama : Moriskha AMAK NIP : 198707112010012003

2. Tempat/TGL Lahir : Lahat 11 Juli 1987
3. Agama : Islam
4. Pangkat / Jabatan : Pengatur Tk. I Gol.II.D/ Penata Labkes Pelaksana Lanjutan
5. Gajih Pokok : Rp.2.507.800
6. Alamat lengkap tempat tinggal : Jl. Wahid Hasyim Lr Kedukan RT 24 RW 06 No. 88013 Palembang
7. Penghasilan yang lain-lain : -
Bahwa Saya Kawin sah dengan perempuan/laki-laki

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1 Kemas Saipudin 30-07-1988 02-02-2013 Pegawai BUMN Rp. 3.000.00 Ditanggung

Keluarga saya namanya tersebut di bawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan anak oleh Pegawai Negeri atau
Pegawai BUMN/BUMD lainnya:

No Nama Tgl. Lahir Nama Keterangan

Ayah Ibu
Nyimas Zerryn Ditanggung
1. 16-10-2013 Kemas saipudin Moriskha AMAK
Almusawa
Ditanggung
2. Kemas A Panji Alam 12-04-2016 Kemas saipudin Moriskha AMAK

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan
dengan keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
Hakim berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua yang memang bukan hak saya tersebut.

Catatan :
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul
Kerugian Negara akibat pemberian keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri/BUMN/BUMD Swasta harus melampirkan Surat keterangan
tidak menanggung atau menanggung dari Bendahara Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, Palembang, 05 Desember 2016

Mengetahui/Membenarkan Yang Menerangkan
Sekretaris Dinas Kesehatan

dr. Hj. Letizia, M.Kes Moriskha AMAK

NIP.196402141991032002 198707112010012003
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Mohon diisi dengan sejujur-jujurnya dan penuh rasa tanggung jawab

1. Nama : Moriskha AMAK NIP : 198707112010012003

2. Tempat/TGL Lahir : Lahat 11 Juli 1987
3. Agama : Islam
4. Pangkat / Jabatan : Pengatur Tk. I Gol.II.D/ Penata Labkes Pelaksana Lanjutan
5. Gajih Pokok : Rp.2.507.800
6. Alamat lengkap tempat tinggal : Jl. Wahid Hasyim Lr Kedukan RT 24 RW 06 No. 88013 Palembang
7. Penghasilan yang lain-lain : -
Bahwa Saya Kawin sah dengan perempuan/laki-laki

No Nama Tgl. Lahir Tgl. Nikah Pekerjaan Penghasilan Keterangan

1 Kemas Saipudin 30-07-1988 02-02-2013 Pegawai BUMN Rp. 3.000.00 Ditanggung

Keluarga saya namanya tersebut di bawah ini belum mempunyai penghasilan sendiri dan masih
menjadi tanggungan saya sepenuhnya dan baginya tidak dimintakan anak oleh Pegawai Negeri atau
Pegawai BUMN/BUMD lainnya:

No Nama Tgl. Lahir Nama Keterangan

Ayah Ibu
Nyimas Zerryn Ditanggung
1. 16-10-2013 Kemas saipudin Moriskha AMAK
Almusawa
Ditanggung
2. Kemas A Panji Alam 12-04-2016 Kemas saipudin Moriskha AMAK

Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah bilamana dianggap perlu dan
dengan keinsyafan apabila saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka
Hakim berdasarkan KUHP dan akan mengembalikan semua yang memang bukan hak saya tersebut.

Catatan :
1. Keterangan pengesahan Daftar Keluarga ini mempunyai akibat Keuangan Negara dan Pejabat yang
mengesahkan turut bertanggung jawab dan dapat dikenakan Tuntutan Ganti Rugi apabila timbul
Kerugian Negara akibat pemberian keterangan yang tidak benar.
2. Bagi yang sama-sama Pegawai Negeri/BUMN/BUMD Swasta harus melampirkan Surat keterangan
tidak menanggung atau menanggung dari Bendahara Gaji tempat yang bersangkutan bekerja.

Palembang, Palembang, 05 Desember 2016

Mengetahui/Membenarkan Yang Menerangkan
Plt Kepala Puskesmas Taman Bacaan

drg. Erminda Moriskha AMAK

NIP.196312091992032003 198707112010012003