NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
I. KETERANGAN PERORANGAN:
A. ISTERI
Tanda
Tanggal Ket
No. Nama Tanggal Lahir Alamat Tangan
Perkawinan
Suami/Isteri
B. ANAK
Ket
No. Nama Tanggal Lahir Nama Ibu/ Ayah
1 Muh. Iffat Alfarizi Tana Toraja, 03 Juni 2014 Roslina, S.Kep. Ners
2 Iffah Afifah Tana Toraja, 03 Oktober 2017 Roslina, S.Kep. Ners