Lamp.

I-A Surat Edaran Kepala Badan

Administrasi Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983, Tgl. 26 April 1983

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN,

di-
Makassar

Laporan Perkawinan Pertama

1. Yang Bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Rano, S.Pd.
b. NIP : 19820124 201101 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/b
d. Jabatan : Guru :
e. Instansi : SMAN 6 Toraja Utara
f. Tempat dan Tgl lahir : Marena, 24 Januari 1982
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Tagari Tallunglipu

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 18 Agustus 2013
b. Di : Kalosi, Kec. Alla, Kab. Enrekang

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita/pria yang sebagaimana tersebut
dibawah ini :
a. Nama : Roslina, S.Kep. Ners
b. NIP. No Identitas *-1 : -
c. Pangkat/Gol.Ruang *-3 : -
d. Jabatan/Pekerjaan *-3 : -
e. Satuan Organisasi *-3 : -
f. Tempat/Tgl.Lahir : Kalosi, 30 Agustus 1985
g. Agama : Islam
h. Alamat : Jl. Tagari Tallunglipu
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan rangkap 2
b. Pas foto istri saya, ukuran 3x4 Cm sebanyak 3 lembar
3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi Suami
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Toraja Utara, 19 Oktober 2020

Hormat Saya,

Rano, S.Pd.
NIP. 19820124 201101 1 006

Catatan :
1. Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 08
Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegawai lainnya apabila ada
2. Coret yang tidak perlu
3. Hanya diisi apabila yang bersangkutan Pegawai Negeri Sipil
4. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang No. 08 Tahun 1974
 LAMPIRAN XXVI SURAT EDARAN KEPALA BAKN
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN:

1. Nama : Rano, S.Pd.

2. NIP : 19820124 201101 1 006
3. Pangkat/Gol Ruang : Penata Muda, III/b
4. Jabatan/Pekerjaan : Guru
5. Tanggal Lahir : Marena, 24 Januari 1982
6. Jenis Kelamin : Laki-Laki
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jl. Tagari Tallunglipu

II. SUSUNAN KELUARGA

A. ISTERI

Tanda
Tanggal Ket
No. Nama Tanggal Lahir Alamat Tangan
Perkawinan
Suami/Isteri

Roslina, S.Kep. Ners Kalosi, 30 Ahad, 18 Jl. Tagari

Agustus 1985 Agustus 2013 Tallunglipu

B. ANAK

Ket
No. Nama Tanggal Lahir Nama Ibu/ Ayah

1 Muh. Iffat Alfarizi Tana Toraja, 03 Juni 2014 Roslina, S.Kep. Ners
2 Iffah Afifah Tana Toraja, 03 Oktober 2017 Roslina, S.Kep. Ners

Mengetahui Toraja Utara, 19 Oktober 2020

Kepala SMAN 6 Toraja Utara Hormat Saya,

Daud Patulak, M.Pd. Rano, S.Pd.

NIP. 19670728 200604 1 010 NIP. 19820124 201101 1 006