Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS KARANGGAYAM II
Jl. Raya Pagebangan, Desa Pagebangan, Kec. Karanggayam, Kab. Kebumen, 54365
Call Center 0877377000826, Email: puskesmas.karanggayam2@yahoo.com,

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL

Yang bertanda tangan dibawah ini , dr Dokter PUSAT KESEHATAN


MASYARAKAT Kabupaten Kebumen mengingat sumpah jabatan
pada waktu menerima jabatannya menerangkan bahwa:

Nama :
Umur/ Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Berdasarkan Pemeriksaan tanggal :
Terdapat hamil untuk :
Tidak hamil
, tgl
Dokter Tersebut diatas

( )
NIP

Anda mungkin juga menyukai