Anda di halaman 1dari 1

KABUPATEN GOWA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUMALONRO
Jl.Poros Birigbulu, Desa Batumalonro, Kec. Biringbulu, Kab. Gowa
Email : puskesmasbatumalonro@gmail.com

SURAT KETERANGAN KONSELING KESEHATAN PRANIKAH


No : 446.26/003/UKP/KET/I/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa, sepasang calon pengantin, yaitu ;

Nama : HERWIN
Tempat / Tanggal lahir : MALEWANG, 07 SEPTEMBER 1990
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Alamat : MALEWANG, KEL. MALEWANG.
Sebagai calon suami.

Nama : YUSNIATI
Tempat / Tanggal lahir : BILONGA, 01 NOVEMBER 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : BILONGA, DESA BATEGULUNG
Sebagai calon istri.

Menerangkan bahwa yang tersebut namanya di atas telah diberikan konseling pranikah di Puskesmas
Batumalonro, dan dilakukan Imunisasi calon pengantin (CATIN) pada tanggal 13 Januari 2020 di
Puskesmas Batumalonro.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan seperlunya.

Batumalonro, 13 Januari 2020


Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batumalonro

dr. Aisyah
Pangkat : Penata
NIP : 19881230 201504 2 002

Anda mungkin juga menyukai