SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : IRMA ROSANTI, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Aepodu/23 Februari 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 00 bulan 09 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 06 bulan 09 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.406.000 = Rp.1.924.800
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Aepodu Kec. Laeya Kab.Konsel
Telp.081245845111
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
1 Pebriawansyah, S.Kep 02/05/1988 09/08/2015 PNS/S1 Suami
Belum
Hanum Firzana Belum
2 13/05/2016 Bekerja/Belum AK
Tinggololi Kawin
Sekolah
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes IRMA ROSANTI, AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19890223 201704 2 005
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : SELVIANI, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Unaaha/23 Mei 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 06 bulan 07 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 00 bulan 08 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Ululakara Kec. Palangga selatan Kab.Konsel
Telp.082259679400
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
Tenaga Kontrak /
1 Muh. Saleh, S.Hut 27/07/1989 24/07/2016 Suami*
S1
2
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 2 oktober 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes SELVIANI, AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19890523 201704 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Asriani, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Raha/04 Agustus 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 06 bulan 07 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 00 bulan 08 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat Tempat Tinggal : Kel. Tombula, Kec. Tongkuno, Kab.Muna
Telp.085240140762
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
1 Alam Jaya, S.Kom 01/03/1984 09/11/2015 Wiraswasta / S1 Suami*

2
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes ASRIANI, AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19890523 201704 2 010
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Siti Bulqis, AMd.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Bone/29 September 1989
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 06 bulan 06 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 00 bulan 07 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.261.300 = Rp.1.809.040
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Moolo Indah, Kec. Tinanggea, Kab. Konawe
Selatan
Telp.081355390860
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
1 Hikmah Ristiyunda 20/11/2014 - - AK*

2
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes SITI BULQIS, A.Md.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19890929 201704 2 007

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Hindi Yunita, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Lapulu, 16 Oktober 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 07 bulan 08 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 01 bulan 09 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.985.440
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Watumbohoti Kec. Palangga Selatan Kab.Konsel
Telp.081245845111
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan

b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
1 Iswanto, SH 01/05/1981 16/02/2008 Wirasuasta/S1 Suami
Muhammad Ihwan Al- Belum Belum Bekerja/
2 02/12/2008 AK*
Amin Kawin Sekolah SD
Reskyta Ratu Belum
3 07/07/2013 - AK*
Salsabilah Kawin
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 2 ( Dua ) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes HINDI YUNITA, AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19831016 201704 2 005

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : FITRIA RAMADHANTI, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Manadop/04 April 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 07 bulan 04 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 01 bulan 05 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.192.300 = Rp.1.753.840
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Parasi, Kec. Palangga selatan
Telp.085342221238
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)

Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 0 ( ) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji diberi
tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes FITRIA RAMADHANTI , AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19920404 201704 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : NOVITA SAFITRI, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Wowota, 09 November 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 10 bulan 06 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 04 bulan 07 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.261.300,- = Rp.1.924.800
11. Alamat Tempat Tinggal : Kel.Amondo, Kec. Palangga Selatan Kab.Konsel
Telp.0853133256111
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan

b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
1 Aswat 17/06/1988 16/02/2011 Polri/SMA Suami
Asyifa Khamelia Belum Belum Bekerja/
2 18 /04/2011 AK
Kaffah.A Kawin Sekolah SD
Belum Belum Bekerja/
3 Ashabul Nur Kaffah.A 25/01/2014 AK
Kawin Belum Sekolah
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes NOVITA SAFITRI, AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19861109 201704 2 006

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Wa Ode Asnawati, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Labasa / 19 Februari 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : CPNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 06 bulan 07 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 00 bulan 08 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Parasi, Kec.Palangga Selatan
HP.082191377019
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/
No Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
Suami*
1 Hasrudin, S.Pd* 10/07/1987 03/05/2016 Wiraswasta / S1
Belum
AR-Rayyan Razka Belum
2 23/06/2017 Bekerja/Belum AK*
Althaf* Kawin
Sekolah
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 1 (satu) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 20187

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes Wa Ode Asnawati,AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19900219 201704 2 002

SURAT KETERANGAN
 UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : ASNIAR, AM.Keb

2. Tempat/Tanggal Lahir : Muna,15 Juni 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
7. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
8. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
9. Masa Kerja Golongan : 06 bulan 08 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 01
tahun, masa kerja seluruhnya 00 bulan 08 tahun
10. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.332.500 = Rp.1.866.000
11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Lahorio, Kec. Kontu Kowuna, Kab. Muna
Telp.085241875510
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)

Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 0 ( ) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji diberi
tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes ASNIAR , AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19900615 201704 2 005

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

12. Nama Lengkap : NOVITA SAFITRI, AM.Keb

13. Tempat/Tanggal Lahir : Wowota, 09 November 1986
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Agama : Islam
16. Status Kepegawaian : CPNS
17. Jabatan Struktural
Fungsional : Bidan Pelaksana
18. Pangkat /Golongan : Pengatur, Gol. II/c
19. Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Konsel/Puskesmas Amondo
20. Masa Kerja Golongan : 10 bulan 06 tahun, masa kerja tambahan 06 bulan 00
tahun, masa kerja seluruhnya 04 bulan 07 tahun
21. Digaji menurut PP No.30 Tahun 2015 dengan gaji pokok 80% x Rp.2.261.300,- = Rp.1.924.800
22. Alamat Tempat Tinggal : Kel.Amondo, Kec. Palangga Selatan Kab.Konsel
Telp.0853133256111
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
b. Disamping Jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar RP. - Sebulan

b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda RP. - Sebulan

c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
N Nama Istri/Suami/
Pekerjaan/Sekolah (AK,AT,A
o Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan
A)
1 Aswat 17/06/1988 16/02/2011 Polri/SMA Suami
Asyifa Khamelia Belum
2 18 /04/2011 Sekolah SD AK
Kaffah.A Kawin
Belum Belum Bekerja/
3 Ashabul Nur Kaffah.A 25/01/2014 AK
Kawin Belum Sekolah
Catatan:
AK = Anak Kandung, AT = Anak Tiri, AA = Anak Angkat *)Coret yang tidak perlu

d. Jumlah anak 2 (Dua) orang (yang menjadi tanggungan dan yang masuk dalam daftar gaji
diberi tanda bintang)*
e. Jumlah anak 0(nol) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima, yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui: Amondo, 12 Februari 2018

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan,

dr. MAHARAYU, M.Kes NOVITA SAFITRI, AM.Keb

NIP. 19641220 199803 1 003 NIP. 19861109 201704 2 006