Setia, 04 Juni 2018

Kepada Yth ;
Perihal : Permohonan Perpanjangan STR.
Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI)
Kabupaten Aceh Barat Daya
di –
Blangpidie.

Dengan Hormat :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSNIAR, S. Tr.Keb

Tempat/Tanggal Lahir : Desa Pisang, 12 Maret 1976
Lulusan Institusi Pendidikan : D IV Kebidanan Helvetia Medan
Tahun Lulus : 2016
No. Ijazah : 3790/X.447.1729/D-IV/BP/IV/2016
Tempat Kerja : Puskesmas Lhang
Alamat Rumah : Desa Rambong Kecamatan Setia Kabupaten Aceh Barat Daya
No. Handphone : 085319577096

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Bidan (STR).
Sebagai bahan pertimbangan maka bersama ini saya lampirkan persyaratan sbb :

1. Surat Tanda Registrasi (STR) asli

2. Foto ukuran 4 x 6 empat lembar latar belakang merah
3. Foto copy ijazah dan transkrip nilai legalisir basah masing-masing dua lembar
4. Foto copy sertifikat Midwifery Update (MU)
5. Bukti Fisik Kinerja
6. Foto copy Kartu Tanda Anggota (IBI)
7. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
8. Foto Copy Kartu Keluarga
9. Surat Keterangan lunas iuran wajib tahun berjalan

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian/kebijakan ibu/bapak saya ucapkan terima
kasih

Hormat Saya,

RUSNIAR, S. Tr. Keb