DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kecamatan Telaga Antang
Kode Pos 74356
Email : tbg.sangai@gmail.com

Yang Terhormat,
Kepala KUA / Lembaga Agama
di –
Tempat

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 708 /PKM-TS/SKK/XII/2018

Telah datang ke Puskesmas Tumbang Sangai calon pengantin (catin) sebagai berikut :
1. Calon Pengantin Laki-Laki
Nama : Saryanto
Tanggal Lahir : Karanganyar, 30 Desember 1993
Alamat : Jenggrik RT 002/RW 004 Buntar Mojogedang
2. Calon Pengantin Perempuan
Nama : Siti Muslifa
Tanggal Lahir : Malang, 21 Desember 1996
Alamat : Jl. Poros RT 004 RW 002 Desa Tribuana
Terhadap Calon Pengantin tersebut di atas telah Kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan pemeriksaan penunjang dengan
hasil sebagai berikut :
1. Status Kesehatan Catin Laki-Laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status Kesehatan Catin Perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin :
a. Perencanaan Kehamilan dapat direncanakan :
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah pasangan Catin berusia minimal 20 tahun, atau
3) Setelah pengobatan / terapi selama ……… hari/bulan/tahun
b. Rekomendasi Lain :
1) ……………………………..

2) ……………………………..

Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan semestinya.

Tumbang Sangai,17 Desember 2018

Dokter Pemeriksa/ Petugas

Magfiratun Hasanah.S.Keb.Bd
NRTKK. 19930312 201801 2
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kecamatan Telaga Antang
Kode Pos 74356
Email : tbg.sangai@gmail.com

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN

Nomor : /PKM-TS/SKK/ /2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Tumbang Sangai, menerangkan bahwa

Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Telah diberikan Imunisasi TT (Tetanus Toxoid) pada calon pengantin tersebut diatas pada tanggal
…………………….

Demikian surat keterangan ini Kami buat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaiman mestinya.

Tumbang Sangai,……………….
Dokter Pemeriksa

dr. Achmad Yusi

NIP. 19790527 201001 1 004