Panduan Penyampaian

Evaluasi Pelaksanaan
PIS-PK Menggunakan
Google Form
Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK tahunan disampaikan
pada bulan Januari untuk pelaksanaan PIS-PK
sampai dengan bulan Desember tahun sebelumnya.

Persiapan
Pastikan peralatan pendukung antara lain laptop/PC dan jaringan
internet telah tersedia serta berfungsi dengan baik.
Siapkan data evaluasi PIS-PK yang akan diinput:
a. Data Tahapan Implementasi
b. Data Capaian PIS-PK (kunjungan, IKS dan capaian 12 indikator)
c. Daftar Permasalahan dan Solusi
d. Inovasi

Klik Link Sesuai

Asal Instansi
http://bit.ly/evalpispkprovinsi (untuk Dinas Kesehatan Provinsi)
http://bit.ly/evalpispkkabkota_namaprovinsi (untuk Dinkes Kab/Kota)
http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_namaprovinsi (untuk Puskesmas )

Jawablah setiap
pertanyaAN
Jawablah setiap bagian pertanyaan dengan lengkap dan
benar sesuai data yang ada, terkini serta sesuai instruksi
yang tertera.

SUBMIT/KIRIM
Setelah selesai, KLIK tombol SUBMIT/KIRIM
untuk mengirimkan formulir.

Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Tahun 2021

email: evaluasi.pispk@gmail.com
LINK
GOOGLE FORM
Tingkat provinsi
http://bit.ly/evalpispkprovinsi

Tingkat kabupaten/kota dan PUSKESMAS

ACEH
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_aceh
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_aceh
SUMATERA UTARA
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sumut
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sumut
SUMATERA BARAT
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sumbar
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sumbar
RIAU
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_riau
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_riau
JAMBI
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_jambi
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_jambi
SUMATERA SELATAN
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sumsel
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sumsel
BENGKULU
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_bengkulu
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_bengkulu
lampung
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_lampung
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_lampung
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kepbabel
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kepbabel
kepulauan riau
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kepri
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kepri
DKI JAKARTA
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_dkijakarta
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_dkijakarta
JAWA BARAT
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_jabar
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_jabar

Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Tahun 2021

email: evaluasi.pispk@gmail.com
LINK
GOOGLE FORM
Tingkat provinsi
http://bit.ly/evalpispkprovinsi

Tingkat kabupaten/kota dan PUSKESMAS

JAWA TENGAH
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_jateng
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_jateng
D.I. YOGYAKARTA
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_diy
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_diy
JAWA TIMUR
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_jatim
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_jatim
BANTEN
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_banten
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_banten
bali
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_bali
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_bali
nusa tenggara timur
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_ntt
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_ntt
nusa tenggara barat
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_ntb
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_ntb
kalimantan barat
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kalbar
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kalbar
kalimantan selatan
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kalsel
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kalsel
kalimantan timur
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kaltim
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kaltim
kalimantan tengah
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kalteng
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kalteng
kalimantan utara
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_kaltara
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_kaltara

Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Tahun 2021

email: evaluasi.pispk@gmail.com
LINK
GOOGLE FORM
Tingkat provinsi
http://bit.ly/evalpispkprovinsi

Tingkat kabupaten/kota dan PUSKESMAS

sulawesi utara
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sultara
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sultara
SULAWESI TENGAH
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sulteng
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sulteng
SULAWESI selatan
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sulsel
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sulsel
sulawesi tenggara
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sultra
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sultra
GORONTALO
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_gorontalo
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_gorontalo
sulawesi barat
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_sulbar
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_sulbar
maluku
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_maluku
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_maluku
maluku utara
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_malut
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_malut
papua
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_papua
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_papua
papua BARAT
Kabupaten/Kota: http://bit.ly/evalpispkkabkota_papuabarat
Puskesmas: http://bit.ly/evalpispkpuskesmas_papuabarat

Direktorat Pelayanan Kesehatan Primer

Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan
Tahun 2021

email: evaluasi.pispk@gmail.com