FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

TINGKAT PUSKESMAS
TAHUN 2022

Puskesmas :

Distrik/Kecamatan :

Kampung/Desa/Kelurahan :

Bulan : Maret

Petugas
Waktu Hasil
No Nama Kepala Keluarga (KK) Alamat Rumah Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan Intervensi Pembina
Kunjungan Intervensi
Keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Evaluasi Hasil Edukasi Rokok

pada Kunjungan Keluarga Awal,
0,8 Memberikan informasi terkait IKS : 1.000
1 Agus Jalan Bersama Merokok Edukasi Rokok 2 Aprl 2022 Ina
(Prasehat) Smoke Free Home, dan Upaya (Sehat)
Berhenti Merokok (UBM) pada
saat kunjungan keluarga
Nama Kepala Puskesmas Nama Koordinator / PJ Binwil
No. Hp No Hp

Tanda tangan Tanda tangan

REGISTER PEMANTAUAN PELAKSANAAN PIS-PK MENURUT DESA/KELURAHAN/KAMPUNG

Puskesmas IMBI Kode

Bulan
Maret Tahun 2022

Jumlah Keluarga yang telah

Jumlah Keluarga dengan IKS
dilakukan PIS-PK
Jumlah
No Desa/Keluarahan/Kampung Kunjungan Pj Binwil
Keluarga
Intervensi
Keluarga dan Tidak Sehat Prasehat Sehat
Lanjut
Intervensi Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9
…..(Di isi
Data
1 Keluarahan Imbi Dukcapil, 1,087 2 112 728 230 INA
Data dari
Kelurahan)
Nama Kepala Puskesmas Nama Koordinator / PJ Binwil
No. Hp No Hp
Tanda tangan Tanda tangan
FORMAT INTERVENSI LANJUT PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TINGKAT DINAS KESEHATAN
TAHUN 2022

Kabupaten/Kota :

Jumlah Distrik/Kecamatan :

Jumlah Puskesmas :

Bulan :

Waktu Petugas
No Nama Distrik Puskesmas Masalah Kesehatan Utama IKS Awal Maksud Kunjungan/Kegiatan Kunjungan/ Intervensi Hasil Intervensi Pembina
Kegiatan Wilayah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Kepala Puskesmas Nama Koordinator / PJ Binwil

No. Hp No Hp

Tanda tangan Tanda tangan