Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSKESMAS SENTANI PUSKESMAS SENTANI


KECAMATAN/ DISTRIK : ................ KECAMATAN/ DISTRIK : ....................
Stiker Pendataan Stiker Pendataan
DESA/KAMPUNG : ........................ DESA/KAMPUNG : .............................
RT :..................RW :....................... RT :..................RW :............................
No. Bangunan : ……………………. No. Bangunan : ………………………….
No. URUT RT ........................... No. URUT RT : ............................

Kepala Keluarga Petugas PKM Kepala Keluarga Petugas PKM

KELUARGA KU KELUARGA KU
SEHAT SEHAT
(........................) (..........................) (........................) (..........................)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSKESMAS SENTANI PUSKESMAS SENTANI


KECAMATAN/ DISTRIK : ................ KECAMATAN/ DISTRIK : ....................
Stiker Pendataan Stiker Pendataan
DESA/KAMPUNG : ........................ DESA/KAMPUNG : .............................
RT :..................RW :....................... RT :..................RW :............................
No. Bangunan : ……………………. No. Bangunan : ………………………….
No. URUT RT ........................... No. URUT RT : ............................

Kepala Keluarga Petugas PKM Kepala Keluarga Petugas PKM

KELUARGA KU KELUARGA KU
SEHAT SEHAT
(........................) (..........................) (........................) (..........................)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSKESMAS SENTANI PUSKESMAS SENTANI


KECAMATAN/ DISTRIK : ................ KECAMATAN/ DISTRIK : ....................
Stiker Pendataan Stiker Pendataan
DESA/KAMPUNG : ........................ DESA/KAMPUNG : .............................
RT :..................RW :....................... RT :..................RW :............................
No. Bangunan : ……………………. No. Bangunan : ………………………….
No. URUT RT ........................... No. URUT RT : ............................

Kepala Keluarga Petugas PKM Kepala Keluarga Petugas PKM

KELUARGA KU KELUARGA KU
SEHAT SEHAT
(........................) (..........................) (........................) (..........................)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

PUSKESMAS SENTANI PUSKESMAS SENTANI


KECAMATAN/ DISTRIK : ................ KECAMATAN/ DISTRIK : ....................
Stiker Pendataan Stiker Pendataan
DESA/KAMPUNG : ........................ DESA/KAMPUNG : .............................
RT :..................RW :....................... RT :..................RW :............................
No. Bangunan : ……………………. No. Bangunan : ………………………….
No. URUT RT ........................... No. URUT RT : ............................

Kepala Keluarga Petugas PKM Kepala Keluarga Petugas PKM

KELUARGA KU KELUARGA KU
SEHAT SEHAT
(........................) (..........................) (........................) (..........................)

Anda mungkin juga menyukai