RUJUKAN PASIEN GAWAT DARURAT (UGD)

No Dokumen : UKP/VII/SOP/014/2017

DAFTAR No Revisi :
TILIK
UPT PUSKESMAS Halaman : 1/2
TANAH TINGGI

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah Dokter menyatakan pasien termasuk
kriteria yang harus dirujuk untuk
mendapatkan perawatan lebih lanjut di
rumah sakit.

2 Apakah Petugas mengedukasi keluarga pasien

tentang alasan dirujuknya pasien.

3 Apakah Petugas menyiapkan lembar informed

consent dan menjelaskan isi informed
consent sesuai SOP kepada pasien /
keluarga pasien.

4 Apakah Petugas meminta pasien / keluarga pasien

untuk menandatangani informed consent.

5 Apakah Petugas menginput data pasien yang akan

dirujuk pada sistem SISRUTE / SI JARI
EMAS

6 Apakah Petugas menunggu confirmasi dari

Rumah sakit yang dituju untuk rujukan
pasien melalui sistem SISRUTE / SI JARI
EMAS

7 Apakah Petugas melakukan persiapan pasien

rujukan sesuai SOP.
8 Apakah Petugas mestabilkan kondisi pasien
selama menunggu ambulans.
9 Apakah Petugas mengantar pasien ke rumah sakit
tujuan.
10 Apakah Petugas melakukan serah terima pasien

1/2
 beserta surat rujukan kepada petugas
rumah sakit.
11 Apakah Petugas mendokumentasikan hasil
kegiatan pada Rekam Medis Pasien (RM).

CR : (Compliance Rate ) : ……………………………………………….. %

Tanggerang, ……………………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………………………………)

2/2