Pemerintah
Kabupaten drg. Sri Sutjiati Puskesmas
Wonosobo NIP. 19701113 200212 2007 Leksono 1
Tgl. Mulai
No Yang Diubah Isi Perubahan
Diberlakukan
TRIASE
No. Dokumen : DT.VII/UKP/
2017/009
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK
Tgl. Terbit : 2 Februari 2017
Halaman : 1
Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tgl. Pelaksanaan : ..................................................................................
CR : ……………………%
…………………….,
Pelaksana/Auditor
……………….............………….
NIP. ……………...........………..