SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :..................................................................................................................
Jenis Kelamin :..................................................................................................................
Agama :..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar berprofesi/bekerja sebagai

……………………………………………. dengan penghasilan perbulan Rp …………………………………………………

Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai persyaratan .....................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggungjawab saya.

Yogyakarta, .......................
Yang Menyatakan
Meterai 10000

( ...............................)

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

( ...............................) ( ...............................)

LURAH MUJA MUJU

No. ...........................

( .......................................)