SURAT PERNYATAAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mukaromah
NIK : 3578066809730003
Tempat/Tgl Lahir : Surabaya 28 – 09 – 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp/ HP : +62 821-1998-0380
Alamat : Kedung Anyar Gg 5/2

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki usaha :

Nama Usaha : Toko Soimah
Jenis : Sembako
Luas Usaha : 5x6 m
Alamat :Rusun Warugunung Karangpilang Surabaya,
Manyar A Lantai dasa

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagai persyaratan............................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi
tanggungjawab saya.

Surabaya,
Yang Menyatakan

Meterai 10000

( ...............................)

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

( ...............................) ( ...............................)

LURAH ........................
No. ...............................

( .......................................)