RUKUN TETANGGA (RT) 03 - RUKUN WARGA (RW) 01

KELURAHAN SIALANGRAMPAI KECAMATAN KULIM

KOTA PEKANBARU

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................................................................
2. Tempat, tanggal lahir : ........................................................................
3. Jenis Kelamin : ........................................................................
4. Agama : ........................................................................
5. Status Perkawinan : ........................................................................
6. Pekerjaan : ........................................................................
7. N.I.K : ........................................................................
8. Alamat : ........................................................................
........................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya adalah JANDA / DUDA dari

ALM .............................................. yang meninggal di ................................. pada tanggal
........................................ , sesuai Keterangan Meninggal / Akta Kematian Nomor :

............................................................. dan atas dasar Pernyataan ini saya menyatakan bahwa saya
sampai dengan saat ini tidak pernah melaksanakan Pernikahan lagi baik secara Agama maupun
secara Adat (Masih Berstatus CERAI MATI (JANDA / DUDA).
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga. Apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkan / dituntut sesuai dengan ketentuan hukum dan peraturan yang berlaku dan
tidak akan melibatkan Aparat Kelurahan, kecamatan dan pemerintah kota pekanbaru.

Pekanbaru, ................................
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

........................................
Saksi-saksi :
Nama Tanda tangan

1. .................................... ..............................

2. .................................... ..............................

DIKETAHUI OLEH,

Ketua RW.01 Ketua RT.03 - RW.01

Kel. Sialangrampai Kel. Sialangrampai

SUGIATNO R M YUNUS