RUKUN TETANGGA (RT) 03 - RUKUN WARGA (RW) 01

KELURAHAN SIALANGRAMPAI KECAMATAN KULIM

KOTA PEKANBARU

SURAT PERNYATAAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

No: ….… /RT.03/RW.01/SR/…./202…

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................................
NIK : ..........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Kecamatanegalrejo Kota Yogyakarta
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa pada saat ini berdomisili dengan
alamat :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk keperluan :

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa Surat Pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
bertanggung jawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pekanbaru, …………………202..
Yang Menyatakan,

Meterai
Rp.10.000,-

( )
Mengetahui,

Ketua RW.01 Ketua RT.03 - RW.01

Kel. Sialangrampai Kel. Sialangrampai

SUGIATNO R M YUNUS