K E T U A R T. 01 R W.

1 3
P E R U M . DELTA VILLA / MAYA VILLA
K E L U R A H A N TIBAN BARU - K E C A M A T A N SEKUPANG
KOTA BATAM, PROPINSI KEPULAUAN RIAU

SURAT KETERANGAN
No : ....................................................

Ketua RT. 01 / RW. 13 Kelurahan Tiban Baru Kecamatan Sekupang Kota Batam, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................................................................. ..
Tempat/ Tgl. Lahir : ............................................................................................................................. ..
Jenis Kelamin : ...............................................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................................. ..
Kewarganegaraan : ...............................................................................................................................
Agama : ............................................................................................................................. ..
Status Perkawinan : ...............................................................................................................................
Nomor KK : ............................................................................................................................. ..
Nomor KTP : ...............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................

Yang bersangkutan benar-benar warga RT. 01 / RW. 13 Perumahan Delta Villa / Maya Villa Blok............
Nomor.......... Kelurahan Tiban Baru Kecamatan Sekupang Kota Batam, selanjutnya yang bersangkutan
memerlukan surat pengantar ini untuk mengurus surat keterangan :

1. Pembuatan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Pembuatan Kartu Keluarga (KK)

3. Pembuatan Kartu Pencari Kerja (AK. 1) 4. Domisili Usaha

5. Pindah Tempat Tinggal 6. Pembuatan Akta Kematian

7. Pembuatan Akte Kelahiran 8. Surat Keterangan Ahli Waris

9. Pengantar Nikah 10. ............................................................................................

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sesuai dengan keperluannya, atas
bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Batam, ........................................2022

Mengetahui,
Ketua RW. 13 Ketua RT. 01

( FIRDAUS ) ( ERWAN )