SURAT UNDANGAN
PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH
SURAT UNDANGAN
PEMUNGUTAN SUARA
KEPADA PEMILIH
Sebelumnya sebagai informasi bahwa telah berakhirnya periode kepengurusan para Ketua RT.01 s/d
RT.09 RW.09 sesuai dengan Peraturan Pemerintah nomor 215 Tahun 2018 Untuk itu Ketua RW 09
beserta Para Ketua RT.01 s/d RT.09 telah mengadakan Musyawaran untuk membentuk Panitia
Pemilihan Ketua RT .01 s/d RT.09 untuk masa Bakti Periode 2022-2025, untuk itu kami selaku Panitia
yang dipercaya melaksakan Kegiatan Pemilihan Ketua RT dalam Pemilihan Ketua RT yang baru untuk
periode selanjutnya akan mengikuti TataCara sesuai dengan Perwal diatas.
Selanjutnya kami Panitia ingin menyampaikan terkait pendaftaran sebagai Calon Ketua RT.01 sampai
RT.09 di wilayah RW 09 yang sudah bisa mendaftarkan dirinya selama 4 hari Kerja (senin 26/09/2022
sampai dengan hari Sabtu 29/09/2022.
Adapun syarat yang harus di lengkapi untuk bisa maju sebagai calon ketua RT adalah sebagai
berikut :
Note: Untuk syarat kelengkapan dikumpulkan paling lambat hari Sabtu 29/09/2022
Bagi warga yang ingin mendaftar menjadi calon ketua RT bisa menghubungi Panitia Pemilihan di
Gedung RW.09 pada jam Kerja atau panita Setempat yang ditunjuk oleh RT.
Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, semoga warga RT.01 s/d RT.09 di RW.09 bisa
menjadikan pesta demokrasi ini sebagai ajang untuk meningkatkan kerukunan warga dan dapat
memajukan lingkungan khususnya RT masing-masing, terima kasih.
( Imam Sumantri )
Tembusan : Ketua RT 01 s/d RT.09
Ketua RW 09
Kelurahan Lingkar Selatan
Sebagai bakal calon dengan ini menyatakan bahwa saya menerima dan bersedia menjadi calon Ketua
Rukun Tetangga (RT) …. RW .09 Kelurahan Lingkar Selatan Kecamatan Lengkong Kota Bandung
dengan Visi dan Misi saya :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Demikian form pendaftaran dan surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Ketua Rukun Tetangga (RT) dalam
masa bakti tahun 2022 s/d 2025.
Materai
10.000
( ………………………………………………)
untuk menggantikan dengan ketua RT RW yang baru makan diperlukan suatu keputusan yang bisa
dilakukan dengan Musyawarah warga atau dengan cara Pemilihan suara terbanyak dari warga
tersebut.
Dua cara untuk mencari ketua RT dan ketua RW diatas sah-sah saja jika warganya memang
menyetujui dengan kesadaran hati dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Dibawah ini saya akan
memberikan contoh tata cara pemilihan ketua RT dan Ketua RW yang baru berdasarkan
pemungutan/pencoblosan suara warga yang sudah pernah dilakukan di wilayah saya tinggal.
Di bandung mengacu pada Perwal no 215 tahun 2018 Dan masih banyak peraturan daerah lainnya
yang bisa kita sesuaikan.
Pada lingkup Rukun Tetangga (RT) dan Rukun Warga (RW) atas acara pemilihan ketua RT dan ketua
RW haruslah dilaksanakan secara sistematis dan demokrasi yang bersih serta dengan asas
kekeluargaan.
Dengan asas kekeluargaan tersebut maka didalam hajat ini akan terjalin suasana yang damai dan
penuh semangat untuk mencari pemimpin lingkungan yang baik dan amanah, tidak mementingkan
atas dasar partai dan lainnya.
Untuk terjalinnya acara yang sukses dan sistematis maka sangat diperlukan perencanaan yang matang
dan diorganisir oleh pihak terkait agar dalam acara nanti dapat berjalan dengan lancar dan sukses
terbentuknya ketua RT dan ketua RW yang dinginkan.
Apa saja yang perlu diperisapkan didalam pemilihan ketua RT dan ketua RW yang baru:
Panitia Pemilihan
Pertama-tama yang harus di bentuk adalah Panitia Pemilihan Ketua RT dan RW dari pengurus atau
warga, yang dimana bertugas dan bertanggung jawab untuk terlaksannya acara pemilihan ini.
Didalam Panitia Pemilihan terdapat struktur yang jelas meliputi: Ketua Panitia, Wakil Ketua,
Sekretaris, Bendahara dan Seksi. Tentunya semua sudah diketahui oleh pihak terkait seperti ketua
RW, dan juga Lurah.
Dari rapat ini bisa ditentukan tugas-tugas yang diamanahkan kepada panitia untuk mengerjakan
berdasarkan tugas yang diberikan ketika keputusan rapat. Menentukan Lokasi TPS (Tempat
Pemungutan Suara), Anggaran biaya dan Meteri apa yang harus disiapkan. Rapat ini bisa dilakukan
hingga berkali-kali untuk mematangkan jalannya acara dan itu wajar.
Surat tersebut dibuat lengkap dengan tanggal dan hari kapan mulai dan berakhir untuk pendaftaran
menjadi calon ketua RT RW.
Selain melengkapi syarat tersebut calon juga perlu mengisi Form Pendaftaran calon ketua RT RW dan
juga Surat Daftar Riwayat Hidup untuk suatu data pelengkap dan nilai profesional dalam hal acara
pemilihan ini.
Syarat tersebut kemudian dilengkapi dan dikumpulkan kepada Panitia sesuai dengan tanggal yang
sudah disepakati.
Setelah terkumpul copy KK Sekretaris Panita bisa merekap atau membuat Form yang rapi sesuai data
kemudian di print dan data ini bisa menjadi Acuan daftar hadir didalam Registrasi Pencoblosan nanti.
Yang perlu dipersiapkan pada lokasi TPS: Tenda (outdor), Kursi, Meja, Bilik Suara, Kotak Suara,
Speaker, Mic dan perlengkapan pendukung lainnya seperti: Pulpen, kertas perhitungan suara, papan
perhitungan suara, konsumsi dll.
Menyiapkan Daftar Hadir atau Form Registrasi untuk tamu undangan pemegang hak suara.
Sebelum dimulai acara pencoblosan / pengambilan suara ajak para calon ketua RT atau RW
agar ke TPS 1 jam lebih awal dari tamu undangan. Hal ini untuk menyiapkan segala persiapan
yang ada seperti: Menyetujui dan mengetahui jumlah surat suara yang ada, membacakan
kembali tata tertib sah nya pencoblosan, dan persiapan lainnya.
Dimulainya Pengambilan Suara hingga selesai.
Dilakukan Perhitungan Suara yang dilakukan oleh Panitia dan Saksi.
Setelah terhitung jumlah suara dan terlihat suara terbanyaklah yang akan terpilihnya menjadi
ketua RT atau Ketua RW yang baru.
Contoh Surat Keputusan Terpilihnya Ketua RT atau Ketua RW baru yang dilampirkan
juga Surat Bukti Hasil Perhitungan Suara.
Dilakukan Serah Terima Jabatan (Sertijab) dari Ketua RT Lama / RW dengan Ketua RT / RW
baru terpilih.
Sambutan dari Ketua RT atau RW Terpilih.
Sambutan dari Ketua RW jika ini adalah pemilihan Ketua RT.
Sambutan dari Kepala Dusun (Kadus) atau perwakilan desa.
Sambutan dari Ketua Panitia.
Penutup.
Selesai. Ini adalah contoh Tata Cara Pemilihan Ketua RT dan Ketua RW perbaiki jika ada hal yang
keliru.
Semoga bermanfaat.
Pengambilan suara atau pencoblosan di TPS yang dihadiri oleh pihak-pihak terpenting seperti: Ketua
Panitia, Anggota Panitia, Ketua RW, Perwakilan Lurah dan juga warga merupakan syarat valid nya
suatu pilihan calon ketua lingkungan. Tanpa adanya kehadiran mereka sepertinya acara pengambilan
suara tidak lengkap bahkan bisa jadi tidak sah karena dipenghujung acara akan ada surat keputusan
terpilihnya Ketua RT / RW yang di Tanda tangani oleh pihak-pihak yang disebutkan diatas.
Oleh karena itu acara pemilihan seperti ini harus dibuat dengan kesiapan yang matang agar semua
berjalan dengan lancar dan terjadi pemilihan yang sukses.
Dibawah ini saya ingin memberikan contoh surat keputusan terpilihnya ketua RT dan ketua RW yang
baru yang nantinya untuk dilampirkan untuk pihak Kelurahan untuk data arsip.
Bandung,…………Oktober 2022
Nomor :
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Bukti Pengesahan Pemilihan Ketua RT.01 s/d RT.09 RW.09
Dengan hormat,
Berhubungan telah diadakannya pemilihan Ketua RT.01 s/d RT.09 di wilayah RW.09
Kelurahan Lingkar Selatan Kecamatan Lengkong Kota Bandung pada hari
………..Oktober 2022 di Jalan Turangga Timur dengan cara mencari suara terbanyak
dari pemilik hak suara dan telah dilakukannya perhitungan jumlah suara yang
dihadiri oleh Bapak Lurah Lingkar Selatan, Ketua RW.09, Para Ketua RT, Ketua Panitia
dan Saksi, maka jumlah suara terbanyak yang telah disepakati menjadi Ketua RT atas
nama :
1. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 01 RW.09
Periode : 2022 – 2025
2. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 02 RW.09
Periode : 2022 – 2025
3. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 03 RW.09
Periode : 2022 – 2025
4. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 04 RW.09
Periode : 2022 – 2025
5. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 05 RW.09
Periode : 2022 – 2025
6. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 06 RW.09
Periode : 2022 – 2025
7. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 07 RW.09
Periode : 2022 – 2025
8. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 08 RW.09
Periode : 2022 – 2025
9. Nama : …………………………….
Jabatan : Ketua RT 09 RW.09
Periode : 2022 – 2025
Demikian surat bukti pemilihan Para Ketua RT RW.09 ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan untuk kebutuhan kearsipan atas kerjasamanya kami Panitia
mengucapkan terima kasih.
Ketua Panitia Sekretaris
Mengetahui :
LURAH Ketua RW.09 Saksi
KELURAHAN LINGKAR SELATAN
Disini saya akan coba memberikan contoh surat keputusan hasil suara dalam pemilihan ketua RT atau
ketua RW yang baru dengan sederhana yang sekirannya sudah memberikan keterangan atas jumlah
suara yang sudah dihitung.
JENGKOL | NAMA A |
PETE | NAMA B |
TERONG | NAMA C |
( XXXX ) ( XXXX )
Mengetahui :
Jika ada yang ingin meniru Anda bisa merubah yang sekiranya perlu untuk
dirubah, dari Kop/Kepala Surat, Icon yang mungkan tidak menggunakan, dan
lainnya.
FORMAT B
STRUKTUR KEPENGURUSAN
RUKUN TETANGGA
KETUA RT
SEKRETARIS BENDAHARA
WARGA MASYARAKAT RT
(semua warga yang memiliki Kartu Keluarga di Wilayah RT)
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT
RW.09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG
KETUA RW.09
D.Rahmat Hidayat
SEKRETARIS BENDAHARA
Marmo H.Muklis
KETUA RT.01
KETUA RT.02
KETUA RT.03
KETUA RT.04
KETUA RT.05
KETUA RT.06
KETUA RT.07
KETUA RT.08
KETUA RT.09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN KECAMATAN LENGKONG
RUKUN WARGA 09
KOTA BANDUNG
Sekretariat : Gedung Serbaguna RW.09 Jl.Turangga Timur Bandung 40263
FORMAT G
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN PENGURUS RT. 01 SD RT.09
RW.09 KELURAHAN LINGKAR SELATAN KECAMATAN LENGKONG
KOTA BANDUNG
Pada hari ini Sabtu tanggal 17 September 2022 jam. 19.00 WIB sampai dengan
jam 22.30 WIB, bertempat di Gedung Serbaguna RW.09 telah dilaksanakan
Pembentukan Panitia Pemilihan Pengurus RT di RW.09 Kelurahan Lingkar
SelatanKecamatan Lengkong Kota Bandung, dengan uraian kegiatan sebagai
berikut :
Dibuat di : Bandung
Tanggal 17 September 2022
Notulis/pencatat,
Sekretaris RW.09
( MARMO )
Mengetahui :
Ketua RW.09
( D.RAHMAT HIDAYAT )
Sekretaris RW.09
( MARMO )
Mengetahui :
Ketua RW.09
( D.RAHMAT HIDAYAT )
FORMAT G
BERITA ACARA
HASIL PEMILIHAN CALON KETUA RT SE- RW. 09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN KECAMATAN LENGKONG
KOTA BANDUNG
Pada hari Minggu sampai dengan hariSenin tanggal 25 sampai dengan 26 September 2022,
bertempat di RT. 01 sampai dengan RT.09 RW.09 telah dilaksanakan Pemilihan Calon Ketua RT se-
wilayah RW.09 Kelurahan Lingkar Selatan Kecamatan Lengkong Kota Bandung, dengan uraian
kegiatan sebagai berikut :
1. Pelaksana : Panitia Pemilihan calon Pengurus RT se-RW.09
2. Jenis Kegiatan : Pemilihan para calon Ketua RT se-RW.09 di wilayah
RT-nya masing-masing.
3. Tahapan Pelaksanaan Kegiatan :
a. Pengecekan jumlah masyarakat calon pemilih yang hadir sesuai dengan surat panggilan dari
Panitia Pemilihan dengan data yang telah tercatat di Panitia.
b. Acara pemilihan dibuka oleh Ketua RT setempat setelah yang hadir memenuhi
persyaratan.
c. Penjelasan tata cara pemilihan calon Ketua RT oleh Panitia.
d. Pengumuman daftar calon Ketua RT.
e. Penyiapan sarana/prasaranapemilihan.
f. Pelaksanaan Tahapan Pemilihan :
1) Pemanggilan calon pemilih berdasarkan daftar hadir setelah disesuaikan dengan daftar
yang tercatat hasil pendataan.
2) Penyampaian lembar kertas untuk diisi sesuai dengan pilihannya atau dicoblos salah
satu sesuai dengan pilihannya apabila lembar kertas telah diisi dengan foto/nama
masing-masing calon.
3) Setelah menerima lembar kertas, pemilih melakukan pengisian/pencoblosan di tempat
yang telah disediakan oleh Panitia.
4) Setelah melakukan pengisian/pencoblosan, pemilih memasukan lembar kertas tsb
ketempat yang telah disediakan oleh Panitia.
5) Kegiatan pemilihan dianggap selesai setelah seluruh calon pemilih sudah melaksanakan
pemilihan.
g. Tahapan Penghitungan Suara :
1) Menghitung jumlah lembar kertas yang disimpan oleh pemilih pada tempat yang telah
disediakan oleh Panitia dan disesuaikan dengan jumlah pemilih yang hadir.
2) Membuka setiap lembar kertas dan dilakukan pencatatan nama calon yang ada pada
lembar kertas tsb pada papan/kertas khusus yang telah disediakan oleh Panitia sampai
dengan habis seluruh lembar kertas.
3) Dilakukan penghitungan suara para calon untuk dibuat ranking, dan suara yang
terbanyak menjadi calon Ketua RT.
h. Hasil pemilihan calon Ketua RT dimasing-masing RT terlampir.
4. Para calon Ketua RT terpilih dimasing-masing RT diberikan waktu selambat-lambatnya 3 (tiga)
hari menyusun calon kepengurusan lainnya (Sekretaris, Bendahara dan seksi-seksinya).
5. Untuk lengkapnya, susunan calon Pengurus RT se-RW.09 pemilihan terlampir.
6. Penutup.
Demikian Berita Acara ini ini dibuat untuk dijadikan dasar dalam pengesahan dan pelantikan Calon
Pengurus RT di wilayah RW. 09 oleh Lurah.
Dibuat di :Bandung
Tanggal 25 September 2022
Mengetahui :
KETUA RW.09
D.RAHMAT HIDAYAT
Lampiran 1 : Berita Acara Pemilihan calon
Ketua dan Pengurus RT di RW.09
Dibuat di : Bandung
Tanggal 25 September 2022
Mengetahui :
KETUA RW.09
D.RAHMAT HIDAYAT
Lampiran 2 : Berita Acara Pemilihan calon
Ketua dan Pengurus RT di RW.09
1 01 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
2 02 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
3 03 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
4 04 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
5 05 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
6 06 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
7 07 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
8 08 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
9 09 1. Ketua RT
2. Sekretaris
3. Bendahara
Seksi Pembangunan dan
4.
Lingkungan Hidup
Seksi Wanita, Kesehatan dan
5.
KB
6. Seksi Kesejahteraan Sosial
Seksi Pemuda Olahraga dan
7.
Kesenian , Karang Taruna
Dibuat di :Bandung
Tanggal 25 September 2022
Mengetahui :
KETUA RW.09
D.RAHMAT HIDAYAT
PANITIA PEMILIHAN KETUA RT
RW.09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN KECAMATAN LENGKONG KOTA BANDUNG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan yang dapat disampaikan, semoga warga masyarakat dan Panitia Pemilihan Ketua
RW.09 menjadi maklum dan untuk diketahui.
Bandung,……………2024.
Yang menyatakan :
( ……………………………… )
Keterangan : *) coret salah satu.
JUMLAH PENDUDUK.
Berdasarkan Data yang tercatat , dilaporkan sebagai berikut :
Jenis Kelamin
No RT Status Kependudukan KK
Lk Pr Jmlh
Pribumi /Tetap
Urban dlm Kota
Bandung
1 01
Urban wil.Jabar
Urban luar Wil.Jabar
Jumlah :
Pribumi /Tetap
Urban dlm Kota
Bandung
2 02
Urban wil.Jabar
Urban luar Wil.Jabar
Jumlah :
Pribumi /Tetap
Urban dlm Kota
Bandung
3 03
Urban wil.Jabar
Urban luar Wil.Jabar
Jumlah :
Pribumi /Tetap
Urban dlm Kota
Bandung
4 04
Urban wil.Jabar
Urban luar Wil.Jabar
Jumlah :
Pribumi /Tetap
Urban dlm Kota
Bandung
dst
Urban wil.Jabar
Urban luar Wil.Jabar
Alamat
Status Tgl. Tgl.
Kedudu- Lengka
L Kw/ Mulai Pindah
N Nama / Tempat BKw/ Agama Pendidi Pekerjaan kan p tinggal mening
o Tgl.Lahir kan dalam (jalan/
P Dd di RT/ galkan
keluarga gang)
/Jd RW. RT/
Nomor.
RW.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BUKU INDUK PENDUDUK (RT/RW)
MODEL A.2.
Keterangan:
*) Alamat asal kolom 10, 11,
12: DKB : Dalam KotaBandung
DKB JB : Luar Kota Bandung Wilayah Jawa Barat
DKBJBB : Luar Kota Bandung di luar Wilayah JawaBarat
MODEL A.3.
KARENA LAHIR–MATI–PINDAH–DATANG (LAMPID)
PENDUDUK TETAP
Alamat
L Status Keduduk Lengkap Tgl. Sebab
N Nama/ Tempat Kw/ Agama Pendidi Pekerjaan an dalam ( jalan/ Peruba perub
Tgl.Lahi
o r BKw/ kan
P keluarga gang) han ahan
Dd / Jd
Nomor. *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan:
*)Kolom 12 Sebab Perubahan karena (LAMPID)
- Lahir
- Meninggal
- Pindah,dan
- Datang
BUKU PERUBAHAN PENDUDUK ( RT/ RW )
MODEL A.4.
KARENA LAHIR – MATI – PINDAH – DATANG (LAMPID) PENDUDUK
SEMENTARA/ MUSIMAN DALAM KOTA BANDUNG – LUAR KOTA BANDUNG DARI
WILAYAH PROVINSI JAWA BARAT DAN DARI LUAR WILAYAH
PROVINSI JAWA BARAT
Keduduk Alamat
L Status L engkap Tgl.
N Nama/ Tempat Kw/ Agama Pendidi Pekerjaa an ( jalan/ Peruba Sebab
o Tgl.Lahir BKw/ kan n dalam peruba
P gang) han
Dd / Jd keluarga Nomor. han *)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan:
*)Kolom 12 Sebab Perubahan karena (LAMPID)
- Lahir
- Meninggal
- Pindah,dan
- Datang
BUKU PERKEMBANGAN PENDUDUK (RT / RW)
MODEL A.5
Bulan : ………………………….
no Perinci Pddk Tetap Penduduk Sementara / musiman Jumlah
an Kota Bdg Wil.Jabar Luar Jabar jumlah seluruhnya
jumlah lk Pr jml lk Pr jml lk Pr jml lk Pr jml lk Pr jml lk Pr jml
1 Pddk
awal
bulan
ini
2 KeLah
ir an
bulan
ini
3 Pinda
h
bulan
ini
4 Datan
g
bulan
ini
5 Pddk
akhir
bulan
ini :
L Status Masa
N Nama / Tempat Kw/ Agama Pendidi Pekerjaan Alamat Jabatan bakti
o P Tgl.Lahir BKw/ kan RT/RW s.d. FOTO
Dd/Jd
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BUKU KEJADIAN
MODEL D.
RUKUN WARGA 09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN KECAMATAN LENGKONG
KOTA BANDUNG
SURAT PENGANTAR
No. …………./RT. … RW.09
Nama : ………………………………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
No.Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………
No.Kartu Tanda Pengenal : ………………………………………………………………………
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
….……………………………………………………………………………………………………….
Catatan :
1. ….……………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………..
2. ….……………………………………………………………………………………………………..
….……………………………………………………………………………………………………..
Bandung, ………………..2022
Mengetahui :
Ketua RW.09 Kelurahan Lingkar Selatan Ketua RT. …..
( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )
Papan Nama Rukun Tetangga (RT)
KETUA RT.0….
RW.09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN
KECAMATAN LENGKONG
KOTA BANDUNG
Ukuran 4 0 x 3 5 cm
KETUA RW.09
Ukuran 4 0 x 3 5 cm
Stempel /Cap Rukun Tetangga (RT)
RUKUN TETANGGA 0…
RUKUN WARGA 09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN
KECAMATAN LENGKONG
RUKUN WARGA 09
RUKUN WARGA 09
KELURAHAN LINGKAR SELATAN
KECAMATAN LENGKONG
Keterangan :
Apabila tidak tersedia tempat bermusyawarah dipersilahkan menggunakan Gedung RW.09