PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Alamat : Jalan Dr. Soetomo Nomor 04 Slawi
Telepon (0283) 491243 Fax. (0283) 491565 Kode Pos 52419

Slawi, 09 Februari 2023

Nomor : 900/14.2/82 Kepada Yth. :

Sifat : Biasa (Daftar Penerima Terlampir)
Lampiran : 3 (tiga) lembar di -
Perihal : Proses Pencairan Dana Bantuan Keuangan kepada
ditempat
Pemerintah Desa bersifat khusus bawah-atas
(bottom-up) Tahun 2023

Mendasari ketentuan Pasal 14 ayat (3) Peraturan Bupati Tegal Nomor 80 Tahun 2022 tentang
Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban Dan Pelaporan, Serta
Monitoring Dan Evaluasi Belanja Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, bahwa berdasarkan
Keputusan Bupati tentang lokasi dan alokasi penerima bantuan keuangan, Pemerintah Desa mengajukan
permohonan pencairan dana kepada Bupati c.q. Kepala SKPD terkait sesuai kewenangannya.

Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini kami mohon bantuannya untuk memberitahukan
kepada Pemerintah Desa agar segera mengajukan permohonan pencairan dana Bantuan Keuangan
kepada Pemerintah Desa bersifat khusus bawah-atas (bottom-up) Tahun 2023 kepada Bupati Tegal Cq.
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut :

1. Rencana Penggunaan Dana (diverifikasi oleh UPTD Kec./ dinas teknis terkait; angka bulat,
jangan pecahan);
2. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Teknis untuk yang bersifat fisik (diketahui
oleh UPTD Kec./ dinas teknis terkait; angka bulat, jangan pecahan);
3. Foto 0% berwarna minimal 3 titik lokasi (awal, tengah, akhir) untuk yang bersifat fisik;
4. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak Kepala Desa (bermaterai);
5. Pakta integritas Kepala Desa bermaterai yang menyatakan bahwa bantuan yang diterima
dipergunakan untuk keperluan sesuai dengan rencana;
6. Kwitansi bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa;
7. Peraturan Desa tentang APBDes untuk tahun berjalan, melampirkan penjabaran/ rincian
APBDes (kegiatan sudah masuk dalam APBDes tahun berjalan di bagian pendapatan dan
belanja, di tandai/stabilo; tanggal Perdes dan lampiran harus sama);
8. Fotocopy Nomor Rekening Kas Desa yang masih berlaku (legalisir bank);
9. Fotocopy Surat Keputusan Penunjukan Bendahara Desa;
10. Nomor Pokok Wajib Pajak Desa;
Nb. Nama Kegiatan di seluruh dokumen yang dilampirkan wajib sama dengan yang tertera di
Keputusan Bupati tentang Lokasi dan Alokasi Penerima Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa bersifat Khusus bawah-atas (bottom-up) Tahun 2023.
Untuk lampiran Keputusan Bupati tentang Lokasi dan Alokasi Bantuan Keuangan, Proposal
yang telah didisposisi Bupati, Rekomendasi Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa, dan Berita
Acara Pertimbangan TAPD sudah ada di Dispermasdes, sehingga Pemerintah Desa hanya melengkapi
lampiran sesuai dengan angka 1 s.d. 10 tersebut di atas.
Lampiran permohonan pencairan dana sebagaimana dimaksud dibuat rangkap 4 (empat), untuk
Dispermasdes (selaku SKPD terkait sesuai kewenangannya), BPKAD (selaku SKPKD), Kuasa
Bendahara Umum Daerah dan arsip desa.
Adapun daftar nama desa penerima bantuan dan lokasi kegiatan, jadwal pengiriman berkas
permohonan pencairan ke Bidang Penataan Desa Dispermasdes, dan format kelengkapan dokumen
permohonan pencairan dana sebagaimana terlampir dalam surat ini.

Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku, dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan
sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) - Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN), dan dapat
diperiksa validitas-nya menggunakan aplikasi android BeSign.
 Salinan digital (soft copy) format kelengkapan dokumen permohonan pencairan dana dan
peraturan terkait pelaksanaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa bersifat khusus bawah-atas (
bottom-up) Tahun 2023 dapat di unduh (download) pada situs web resmi Dinas Pemberdayaan
Masyarakat dan Desa Kabupaten Tegal ( https://dispermasdes.tegalkab.go.id/ ).
Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih.

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DAN DESA

DESSY ARIFIANTO, S.Sos, MT

Pembina Tk.I
NIP.197212161997031004

Tembusan :
1. Bupati Tegal (sebagai laporan);
2. Inspektur;
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Dan Aset Daerah.

Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku, dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan
sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) - Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN), dan dapat
diperiksa validitas-nya menggunakan aplikasi android BeSign.
 Daftar Penerima Surat

1 Barik Muharman, S.IP,MM ( Camat Margasari, Kecamatan Margasari )

2 Drs Giyarto ( Camat Bumijawa, Kecamatan Bumijawa )
3 Cahyono, S.IP ( Camat Bojong, Kecamatan Bojong )
4 Ahmad Susiyanto, BA ( Camat Balapulang, Kecamatan Balapulang )
5 Pambudiono, BA ( Camat Pagerbarang, Kecamatan Pagerbarang )
6 Endro Nor Susilo, S.Sos, MM ( Camat Lebaksiu, Kecamatan Lebaksiu )
7 Drs Mochamad Dhomiri ( Camat Pangkah, Kecamatan Pangkah )
8 Mokhammad Natsir, S.Sos ( Camat Slawi, Kecamatan Slawi )
9 Sularko Bekti Raharjo, S.STP, M.Si ( Camat Adiwerna, Kecamatan Adiwerna )
10 Drs Bambang Sekti Prayitno, M.M ( Plt. Camat Dukuhturi, Kecamatan Dukuhturi )
11 Dra Sumiyati, MM. ( Camat Talang, Kecamatan Talang )
12 Drs Agung Budi Waluyo, M.M ( Camat Tarub, Kecamatan Tarub )
13 Edy Prayitno, S.IP ( Plt. Camat Kramat, Kecamatan Kramat )
14 Komsari, S.IP ( Camat Suradadi, Kecamatan Suradadi )
15 Dany Setyawan, S.STP ( Camat Warureja, Kecamatan Warureja )

Sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku, dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan
sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) - Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN), dan dapat
diperiksa validitas-nya menggunakan aplikasi android BeSign.
 Lampiran I : surt Kepala Dispel -iasdes
Kabupaten Tegal
Nomor 900 / l l. 2. 8 2-
Tanggal : 9 Foruan. 2023

LOKASI DAN ALOKASI

PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
BERSIFAT KHUSUS B1-lVt7AH-1-.T1-k.S (BOTTO/14:1/1-]
TAHUN 2023

Lokasi
No Nama Kegiatan Alokasi Dana
Kecamatan Desa
1. Adiwerna Harjosari Lor Pembangunan Jembatan Penghubung RW 100.000.000
001 dan RW 002
2. Hariosari Lor Pengaspalan jalan di RT 16 RW 04 dan RT 150.000.000
22 RW 05
3. Kalimati Pembangunan Drainase RT 07 RW 01 150.000.000
4. Tembok Kidul Rehab Kantor Desa 150.000.000
5. Tembok Lor Pengerjaan Jalan lapensheet RT.14 dan 16 150.000.000
RW.03
6. Ujungrusi Rehab Kantor Balaidesa 100.000.000
'i. Balapulang batuagung l'embangunan Penclopo bakau ki3alai Desa) 200.000.000
8. Danareja Pembangunan Jalan Makadam 100.000.000
Pendukuhan Slapi RW 3
9. Ddi.i.a.k4u. iii Peillballg-u~i Jalan rviulurulu.u. 130.000.000
10. Karangjambu Pembangunan tribun lapangan sepakbola 150.000.000
11. Bojong Tuwel Penataan Lingkungan Area Lapangan Desa 100.000.000
12. , Tuwel R,-..lbc.tt '2...t.,- J 10... P,...... '-',...,.. T„„,-.1 , 200.000.000
13. Bumijawa Bumijawa Penataan Lingkungan RW 03 150.000.000
14. Carul Kegiatan sarana dan prasarana JUT 200.000.000
15. .Tple-g Drainacp 900.000 . ono
16. Jejeg Lapangan Sepak Bola 200.000.000
17. Sigedong Pembangunan Rabat Beton RT 8/ RW 2 DK 150.000.000
Ratna
18. Sigedong Pembangunan Talud RT 8 Dukuhtawin 50.000.000
19. Dukuhturi Karanganyar Pembangunan Pagar Keliling Makam RW 04 100.000.000
20. Karanganyar Pembangunan Pagar Keliling Makam RW 05 100.000.000
21. Karanganyar Pengaspalan jalan RW 04 100.000.000
22. Karanganyar Pembangunan Saluran Drainase RT.02 120.000.000
RW.03
23. Lawatan Pengaspalan Jalan Gang 150.000.000
24. Lawatan Rehab Kantor Kepala Desa 200.000.000
25. Lawatan Pengaspalan Jalan 100.000.000
26. Pekauman Kulon Pembangunan Gedung Olahraga 100.000.000
27. Pengabean Pengaspalan Jalan RT 01/RW 03 200.000.000
28. Pengarasan Pembuatan pagar keliling dan pintu 100.000.000
gerbangli.lakani Mbah. Wana Ganti
29. Kramat Kemantran Pengaspalan Jalan RT 04 / RW 05 100.000.000
30. Kemantran SandSheet RT 03 RW 03 200.000.000
31. Itrd.rtallarin
, 13.9-ribaricriinan Tabirl Jalan 1. irakair
-,-- ,,- TT.t-nr• i nn.nnn.nnn I
32. Kertaharja Rabat Beton Jalan Nusa Indah 1 150.000.000
33. Kertayasa Penataan Lingkungan Saluran Drainase RT 100.000.000
07 / RW 03
34. Kertayasa RTH Lapangan Sepakbola 100.000.000
35. Tanjungharja Pembangunan Sarana dan Prasarana 200.000.000
Drainase RW 4
36. ' Lebaksiu Kambangan Penataan Lingkungan Trotoar 200.000.000
37. Timbangreja Pemasangan Lampu Penerangan Jalan 50.000.000
Umum (LPJU) RW.4, 5 dan 6
38. Yamansari Lapangan Tegal Kubur 200.000.000
 _
Lokasi
No. Nama Kegiatan Alokasi Dana
Kecamatan Desa
39. Margasari Dukuh Tengah Rehab Gedung Pertemuan Ba1ai Desa 200.000.000
40. Karangdawa Pembangunan pagar keliling 200.000.000
41. PriirrnIr T Ttoro P.,..hal, G&diang Pertemilan Pa1ai nesa onn.nnn.nno
42. Pagerbarang Pagerbarang Pembangunan Pagar Makam RW.03 200.000.000
43. Randusari Pembangunan Jembatan 200.000.000
44. Panp:kah Balamna Rehah Kantor Kepala Desa 150.000.000
45. Depok Rehab Balai Desa 200.000.000
46. Dermasuci Pembangunan Gedung Kantor Pemerintah 200.000.000
Desa
47. Slawi 1 Dukuhwringin Penataan Lingkungan Permukiman 200.000.000
Pembangunan Jalan Tembus RT 04/04
48. Suradadi Harjasari Pembangunan Pagar Makam RW 02 150.000.000
49. Jatibogor Rabat Beton Gg. Buntu 200.000.000
50. Jatibogor SarPras Lapangan Bola 200.000.000
51. Jatimulya Lapangan Sepak Bola 200.000.000
52. Jatimulya Pembangunan Jembatan dan TaluciDk.. 200.000.000
Sigerung
53. Purwahamba Pembangunan Jalan Rabat Beton RT.07, 200.000.000
no
LIC.),
1"Nrt lliI7 (N^)
li 7 1\ VII. tl,.3

54. Talang Dawuhan Pengaspalan sandsheet RT.23 dan 24 150.000.000

RW.06
, C.F.rnhnngicninn PF•ninglroton . Tolo -n PT 07 PW siR gnn.nnn.nnn
56. Kaligayam Pengerasan Jalan (makadam) RT.25 RW.03 135.000.000
57. Kebasen Pengaspalan Jalan RT.01 RW.01 150.000.000
58. LanQuen Renovasi Kantor Kenala Desa 200.000.000
59. Tarub Bumiharja Pembangunan Drainase Lapangan Desa RT 150.000.000
01 / RW 1
60. Karangmangu Rigit Beton Akses Jalan Desa 200.000.000
61. Mindaka Pembangunan Drainase RT 07 RW 04 125.000.000
62. Warureja Banjaragung Lapangan Sepak Bola 200.000.000
63. Banjaragung Pembangunan Rabat Beton RW 02 dan 03 100.000.000
64. Kendayakan Pembangunan Peningkatan Jalan 100.000.000

AS PEMBERDAYAAN
T DAN DESA
1\1 TF.flAT

TO S.Sos. MT
ingkat I
T\im---1-A79191 1407nR1 nn4
 Lampiran : Surat Kepaia Dispermasdes
Kabupaten Tegal
Nomor : 900/ 14. z/ gl
Tanggal : fe_vrticir 202.3

JADWAL PENGIRIMAN BERKAS PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
BERSIFAT KHUSUS BAWAH-ATAS (1iO1 1 OM-1_11-,
TAHUN 2023

Lokasi
No Nama Kegiatan Jadwal
Kecamatan Desa Pengiriman
1. Adiwerna Harjosari Lor Pembangunan Jembatan Penghubung RW
001 dan RW 002
. Harjosari Lor Pengaspalan jalan di RT 16 RW 04 dan RT
22 RW 05
3. Kalimati Pembangunan Drainase RT 07 RW 01
4. Tembok Kidul Rehab Kantor Desa
5. Tembok Lor Pengerjaan Jalan lapensheet RT.14 dan 16
RW.03
6. Ujungrusi Rehab Kantor Balaidesa
I. Balapulang )3atuagung l'embangunan Yenclopo bakau tbalai Desa)
8. Danareja Pembangunan Jalan Makadam
Pendukuhan Slapi RW 3
,...-,. Danawal'il). Penibausuilaii Jalan rvlakadd_ui
10. Karangjambu Pembangunan tribun lapangan sepakbola
11. Bojong Tuwel Penataan Lingkungan Area Lapangan Desa
12. T,- el Rabat Pet:-.)n Jalan Pasar nesa Tuwel ZW0.18.11.1»

13. Bumijawa Buraijawa Penataan Lingkungan RW 03 2 Maret

14. Carul Kegiatan sarana dan prasarana JUT 2023
15. . Tpipo. Drainase 08,00 13,4,
16. Jejeg Lapangan Sepak Bola 16.00
17. Sigedong Pembangunan Rabat Beton RT 8/ RW 2 DK
Ratna
18. Sigedong Pembangunan Talud RT 8 Dukuhtawin
19. Dukuhturi Karanganyar Pembangunan Pagar Keliling Makam RW 04
20. Karanganyar Pembangunan Pagar Keliling Makam RW 05
21. i Karanganyar Pengaspalan ja1an RW 04
22. Karanganyar Pembangunan Saluran Drainase RT.02
RW.03
23. Lawatan Pengaspalan Jalan Gang
24. Lawatan Rehab Kantor Kepala Desa
25. Lawatan Pengaspalan Jalan
26. Pekauman Kulon Pembangunan Godung Olahraga
2 . Pengabean Pengaspalan Jalan RT 01/RW 03
28. Pengarasan Pembuatan pagar keliling dan pintu
gc1_ ban5 1`.1akami.gbab Wana_ Canti
29. Kramat Kemantran Pengaspalan Jalan RT 04 / RW 05
30. Kemantran SandSheet RT 03 RW 03
qi. jr.rf.h. ri. ppsrrib.ricm
-a-
= T.had •I I.ri T inak.r
-n-
T Tfara

32. Kertaharja Rabat Beton Jalan Nusa Indah 1

33. Kertayasa Penataan Lingkungan Saluran Drainase RT
07 / RW 03 Jum'at
34. Kertayasa RTH Lapangan Sepakbola 3 Maret
35. Tanjungharja Pembangunan Sarana dan Prasarana 2023
Drainase RW 4 08.00 s.d.
36. Lebaksiu Karnbangan Penataan Lingkungan Trotoar 11.00
37. Timbangreja Pemasangan Lampu Penerangan Jalan
Umum (LPJU) RW.4, 5 dan 6
38. Yarnarisari Lapangan. Tegal Kubur
r- - r- ----
Lokasi
No. Nama Kegiatan Jadwal
Kecamatan Desa Pengiriman
39. Margasari Dukuh Tengah Rehab Gedung Pertemuan Balai Desa Jum'at
40. Karangdawa Pembangunan pagar kelffing 3 Maret
41. prninlik 1 Ttoro Reh.b ei..d,,r ,-, p.rt. nr,,l.n Rolo; 1-14,00 ___._
_ _ ', •"2
:^, n a -1
42. Pagerbarang Pagerbarang Pembangunan Pagar Makam RW.03 ree.4, s.0.
Lo 0 .4."

43. Randusari Pembangunan Jembatan 11.00

44. Pangkah F3alanifla Rehah Kantor Kepala Desa
45. Depok Rehab Balai Desa
46. Dermasuci Pembangunan Gedung Kantor Pemerintah
Desa
47. Slawi Dukuhwringin Penataan Lingkungan Permukiman
Pembangunan Jalan Tembus RT 04/04
48. Suradadi Harjasari Pembangunan Pagar Makam RW 02
Jatibogor Rabat Beton Gg.fluntu
50. Jatibogor SarPras Lapangan Bola
51. Jatimulya Lapangan Sepak Bola
.-, . Jatimuiya Pembangunan Jembatan dan Talud Dk.
Sigerung Senin
53. Purwahamba Pembangunan Jalan Rabat Beton RT.07, 6 Maret
no nn
\ji
llii r ","
11. VV .l. 1.-1 2Z323
54. Talang Davvuhan Pengaspalan sandsheet RT.23 dan 24 08.00 s.d.
RW.06 16.00
nPrrihrbngkilliNn P,-ningkl-nn -Tn1 RT 07 RW nq
56. Kaligayam Pengerasan Jalan (makadam) RT.25 RW.03
57. Kebasen Pengaspalan Jalan RT.01 RW.01
58. Langgen Renovasi Kantor Kepala Desa
59. Tarub Bumiharja Pembangunan Drainase Lapangan Desa RT
01 / RW 1
60. Karangmangu Rigit Beton Akses Jalan Desa
61. Mindaka 1 Pembangunan Drainase RT 07 RW 04
62. Warureja Banjaragung Lapangan Sepak Bola
63. Banjaragung Pembangunan Rabat Beton RW 02 dan 03
64. i Kendayakan Pembangunan Peningkatan Jalan

NAS PEMBERDAYAAN
KAT DAN DESA
TV.n-AT,

TO S.Sos. MT
IeibinaTingkat I
-Sfirs:"") a79 91 19A7M1f104.
 Lampiran III : Surat Kepala Dispermasdes
Kabupaten Tegal
Nomor : 900/ t4 .2/ gz
Tanggal. : 9 f•eiproari 09.5

FORMAT KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN PENCAIRA.N1 DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
T=?L-RSIFAT K.HUQUS E>AWAH -21\TA° 7:),--1,7"7,--) 71If T TrA YA

TAHUN 2023

a. Surat Permohomm Pencairan Bantuan Keuan.gan Khusus;

KOP PEMERINTAH DESA

‘=,

Kepada

Nomor Yth. Bupati Teaal

Sifat Ca. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Lampiran : Desa
Perihal : Permohonan pencairan di-
bantuan keuangan khusus. SLAWI

Mendasari Peraturan Bupati Teaal Nomor 112 Tahun 2022 tentana Penjabaran Anaaaran
Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Tegal Tahun Anggaran 2023, maka bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa bersifat khusus
bawah-atas (bottom-up) (sebutkan nama kegiatan dan lokasi) dengan lampiran sebagai
berikut:
1. Keputusan Bupati tentang Lokasi dan Alokasi Bantuan Keuangan;
2. Rencana penggunaan dana;
3. Proposal yang telan cficiisposisi Bupati;
4. Rekomendasi Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa;
5. Berita Acara Pertimbangan TAPD;
6. r-cs /-flyydrdli Bidyd (RAE) Udll Gcli I lbdi Th kl!iS Li! ltUk L?dllLUdll i.t2UdIidfl K
! i..icJild
Pemerintah Desa yang bersifat fisik;
7. Foto 0% berwarna minimal 3 titik lokasi untuk bantuan keuangan kepada Pemerintah Desa
yang bersifat fisik;
8. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak Kepala Desa;
9. Pakta integritas Kepala Desa bermaterai yang menyatakan bahwa bantuan yang diterima
dihergunakan untuk kenerluan qequai rlengan renrana;
10. Kwitansi bermaterai cukup yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa;
11. Peraturan Desa tentang APBDes untuk tahun berjalan;
12. Fotocopy Nomor Rekening Kas Desa yang masih berlaku;
13. Fotocopy Surat Keputusan Penunjukan Bendahara Desa;
14. Nomor Pokok Wajib Pajak Bendahara Desa.
Demikian Surat Permohonan pencairan hantuan keuannan khusus ini clisampaikan, untuk
dapat diproses lebih lanjut. Atas bantuannya disampaikan terima kasih.

Kepala Desa

NAMA KEPALA DESA

TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tegal;
2. Kepala BPKAD Kabupaten Tegal;
3. Kuasa Bendahara Umum Daerah Kabupaten Tegal;
4. Arsip.
b. Reneana Penggunaan Dana (RPD);

KOP PF MF INTAIT TIF SA

RENCANA PENGGUNAAN DANA

Kegiatan : XXXXX Dusun XXXXX Desa XXXXX, KeC.XXXXX dengan vciume : XXX m, x XXX m
x XXX m

Uraian Kegiatan Harga Satuan Jumlah

No Volume Satuan
(Rp.)
2 3 4 5 6
Pembelian Material
I. a. Batu Belah
b. Semen
Pasii Pasusty
d. Kayu 5/7
e. Papan
f P*Il
Sub Total I
II. Tenaga :
a. Upah Pekerja ( org hr)
b. Upah Tukang ( org x hr)
Sub Total II
III. Sewa Alat 0
Sub Total III 0
IV Biaya Operasional
ATK
a Prasasti
b. Papan Kegiatan
c. Fotolopi
d. Penjilidan
e. Ballpoint
f. Materai 10.000
Makan Minum Rapat
Makan fvlinurn Rapat
Sub. Total IV
Jumlah Total (I + II+ III + IV)
V Switdaya
Tenaga :
Sub Total V
le eannl..11, Tos+,1 il .1. ii ..I. iii .1. 1%1 .a. \11
0,1.113..«.• I. •«...«.«.,« 1,7 • «t • .11, •

Menyetujui :
Kepala Desa XXXXXX
Peiaksana Kegiatan

Diverifikasi/Menaetahui :
Kepala UPTD Kec/Dinas

N1P.
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB);

KnP PFMFPINTAII fl ISA

RENCANA ANGGARAN BIAYA

Kegiatan : XXX Dusun XXXXX Desa XXXXX, Kee.XXXXX dengan volume : XXX m x XXX m x XXX m

HARGA
JUIvILAH
NO. URAIAN VOLUME SATUAN
(Rp.)
(Rp.)
«,
J. "
.f.
-,
%.1
A C.

,ruivILAH

Menyetujui :
KeDala Desa XXXXXY
Pelaksana Kegiatan

"iverifikas!fMengetahui
Kepaia UPTD Kec/Dinas

NIP.
d. Gambar Teknis;

Knp pFluvRINTAIII DFSA

GANIBAR TEKNIS
KEGIATAN
TAHLThi ANGGARAN 2022
Contoh gambar

Provfr:si : Lp.va Teng^l:

t " . .
crlok/r., k. Kabupaten : Tegal
Kecamatan :
Desa

Lokasi : RT RW Dusun
Tlesa

Digambar oleh:

Disetujui oleh PK

Disetujui,
KEPALA DESA
• r,
Cap/Ild
N() (NCASI POSISI 1 T te,L1 (pin tra) tiem) Pubtaa, imi
,

Diverifikasi/Mengetahui
oleh,
Kepala UPTD/Dinas

Cap/ad
e. Foto 0%;
CONTOH
irkfik / T A CIT TT A TIIT TCI TT 7 A T1111T k
tJ 1 1J /0 11.411.J11/11.,...,1 izti1.0 VV

(Foto harus berwarna, minimal 3foto dan tampak jelas, ada tetenger yang jadi patokan di setiap titik
lokasi pelaksanaan sehingga memudahkan ketika dilakukan pengecektn )

TITIK AWAL

rriTik
_11 JLIN. ILIL
1-1
VJL1kL

11-
f. Surat pernyataan tanggungjawab mutlak;

KnP PFMFP.INTAII libPSA

C.1 in 1111C111~ ATAA 111 ra wen• - .1 AIANA n p.ji a- re A

tJIS..P I 1"- 1-11.1111 i .1.1 .1.5."111 i /.111116/ 1,7 WE,1 ,63.1hP.R 1111.1. 1 1LP i L.1.111%

BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nitll 110

Nomor KTP
Jabatan
Alamat
Bertindak untuk dan atas nama :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya , bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja bantuan keuangan kepada pemerintah desa sebesar Rp
LCI U011 re,l, iuiLc1,, f\GILJUIJCILCI I

1. Bertanggungjawab penuh baik secara formal maupun materiil atas penggunaan belanja bantuan
keuangan kepada pemerintah desa.
2. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam bentuk Laporan
Penggunaan Dana kepada Bupati.
,t‘pabila dikemudian hari diketahui tedadi iwon J W611;c7al i, lya ehirigga
menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggungjawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Materai cukup

(Nama jelas/ ditandatangani/ dicap)

g. Pakta integritas;

KOP PEMERINTAH DESA

PAKTA INTEGRITAS
BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama
Nomor KTP
Jabatan
Alarru:,t
Bertindak untuk dan atas nama :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah

Desa sebesar Rp. XXX,- (terbilang XXX) yang bersumber dari APBD Kabupaten Tegal Tahun 2023,
akan dipergunakan untuk keperluan (isi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan), untuk
itu kami sanggup
1. Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan keuangan kepada Pelaksana Kegiatan sesuai Rencana
Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan hasil pembangunan kegiatan yang
dibiayai dana bantuan keuanaan kepada pemerintah desa dari APBD Kabupaten Teaal;
3. Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut tidak sedang dibiayai oleh sumber
pembiayaan yang lain serta bantuan tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan
lain);

4. Bertanggung jawab secara hukum apabila tedadi kesalahan daniatau kelalaian dalam
pelaksanaan kegiatan;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan guna
seperlunya.

Desa YYYY

Kepala Desa XXXXXX

Materai cukup
h. Kwitansi;

r.nntnh format kwitansi

Telah Perhei-ihtah Kabupaten Tegat

Uang sebanyak : (terbilang) XXXXX

Guna membayar : Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa bersifat khusus

bawah-atas (bottom-up) yang bersumber dari APBD
Kabupaten Tegal Tahun 2023 untuk Kegiatan ,x„xxx,X. Dusun
XXXXXXX Desa XXXXXXX, Kec. XXXXXXX.
Nn Rpkening XXXXX, pada Rank Jateng r.ahang XXXXXXX

Desa XXX, XXXX

Terbilang Rp.xxx,-

Mengetahui :
Kepala Desa XXXXXXX Bendahara Desa XXXXXXX

Materai cukup

( XXXXXXX )

NAS PEMBERDA\LAAN
KAT DAN DESA
TiN TPGAI.

S.Sos. MT
ethbin Tingkat I
NIp. 197919 1OO7fl 1flOd