LAPORAN PERTANGGUNG JAWABAN

( LPJ )

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

PROVINSI JAWA TENGAH
UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KADER
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD )

NAMA KPMD:

....
....
....
....
....

DESA JATIJAJAR
KECAMATAN AYAH
KABUPATEN KEBUMEN
TAHUN 2017
 DAFTAR ISI SPJ KPMD

1. Cover

2. Daftar isi

3. Surat Pengantar kepada Gubernur

4. Berita Acara penyerahan dana bantuan keuangan dari Kepala Desa kepada

koordinator KPMD

5. Rencana Penggunaan Dana

6. Laporan Realisasi Penggunaan Dana

7. Lampiran Daftar Penerimaan Pengganti Uang Transport

8. SK pembentukan KPMD

9. Bukti pendukung kegiatan

 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN AYAH
DESA JATIJAJAR

Sekretariat : Jalan Logending-Karangbolong km. 5, Jatijajar, Kode Pos 54473

Jatijajar, 2017

Nomor : 414.2/ KEPADA

Sifat : Segera Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA
TENGAH
Lampiran : 1 (satu) bendel c.q. KEPALA DISPERMADES
DUKCAPIL
Perihal : LPJ KPMD Tahun 2017 PROVINSI JAWA TENGAH
DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan

Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah
Desa Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sebesar Rp.5.000.000,- (Lima juta
rupiah ) untuk kegiatan Belanja Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat
Desa ( KPMD ) di Desa Jatijajar, Kecamatan Ayah Kabupaten Kebumen.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas bantuannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui,
Camat Ayah Kepala Desa Jatijajar

BAMBANG PRIYAMBODO, S.Sos BASIR

Pembina
NIP. 19601512 198803 1 006

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth :

1. Kepala BPKAD Prov. Jateng;
2. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
3. Kepala Bapermades Kab. Kebumen
4. Camat Ayah, Kab. Kebumen
5. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN AYAH
DESA JATIJAJAR

Sekretariat : Jalan Logending-Karangbolong km. 5, Jatijajar, Kode Pos 54473

BERITA ACARA PENYERAHAN DANA BANTUAN KEUANGAN

DARI KEPALA DESA KEPADA KOORDINATOR KPMD
Nomor : ....... / ...... / .........

Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun Dua Ribu Tujuh Belas , bertempat di
Balai Desa ................ kami yang bertanda tangan dibawah ini telah mengadakan serah terima dana
Bantuan Keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
untuk kegiatan bantuan Operasional Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD ) di
Desa.................. Kecamatan................. Kabupaten Kebumen
1. Nama : .............................
Jabatan : Kepala Desa ...............
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : ..............................
Jabatan : Koordinator KPMD
Alamat : .............................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Selanjutnya kami mengadakan perjanjian/kesepakatan sebagai berikut :

a) PIHAK PERTAMA menyerahkan uang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima uang dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp.5.000.000,- ( Lima juta rupiah) yang
berasal dari dana Bantuan Keuangan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah Kepada Pemerintah
Desa Tahun 2017;
b) PIHAK KEDUA mempertanggungjawabkan pemasukan dan pengeluaran dana bantuan
Operasional dengan menggunakan buku kas bantu dengan penggunaan dana sesuai dengan
Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah diverifikasi.
c) PIHAK KEDUA memfasilitasi dan mendampingi Kepala Desa dalam kegiatan pembangunan
desa dan melaporkan hasil kegiatannya kepada PIHAK PERTAMA.
d) PIHAK KEDUA dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama sesuai keadaan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Koordinator KPMD Kepala Desa................

Materai
Rp 6.000,-

....................................... ....................................

Keterangan :
1.Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan uang)
2.Dilampiri Dokumentasi Foto Penyerahan antara Kades dengan Koordinator KPMD
 REALISASI PENGGGUNAAN DANA (RPD)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA DI PROVINSI JAWA
TENGAH TAHUN 2017
DANA BANTUAN OPERASIONAL UNTUK FASILITASI KEGIATAN KPMD
DESA JATIJAJAR KEC. AYAH KAB. KEBUMEN

u
 BUKU KAS UMUM
BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KPMD
TAHUN 2017

Jatijajar, Desember 2017

Koordinator KPMD
Desa Jatijajar

( ........................... )

Menyetujui,
KPMD KPMD KPMD KPMD

( ....................... ) ( ....................... ) ( ....................... ) ( ....................... )

Mengetahui dan mengesahkan,

Kepala Desa Jatijajar Bendahara Desa Jatijajar

( .............................. ) ( .............................. )
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN AYAH
DESA JATIJAJAR
Sekretariat : Jalan Logending-Karangbolong km. 5, Jatijajar, Kode Pos
54473

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN DARI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KPMD
TAHUN 2017
 Jatijajar, Desember 2017
Koordinator KPMD
Desa Jatijajar

( ........................... )

Menyetujui,
KPMD KPMD KPMD KPMD

( ....................... ) ( ....................... ) ( ....................... ) ( ....................... )

Mengetahui dan mengesahkan,

Kepala Desa Jatijajar Bendahara Desa Jatijajar

( .............................. ) ( .............................. )

Lampiran Laporan Realisasi Penggunaan Dana:

1 .Bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundang-undangan, seperti
kwitansi dan nota pembelian :
2. Rincian daftar penerimaan pengganti uang trasport KPMD lengkap ditanda tangani penerima
 LAMPIRAN DAFTAR PENERIMAAN PENGGANTI UANG TRANSPORT
KPMD DESA .......KECAMATAN ........ KABUPATEN KEBUMEN

Jumlah Tanda
No Nama Tgl Uraian Kegiatan Vol. satuan
Penerimaan Tangan
1 Nirmala 7-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 30.000 30.000
Musdus di Dusun ..........
dalam rangka penggalian
gagasan
2 Kartono 7-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 30.000 30.000
Musdus di Dusun ..........
dalam rangka penggalian
gagasan
3 Aswin 7-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 30.000 30.000
Musdus di Dusun ..........
dalam rangka penggalian
gagasan
4 Andrian 7-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 30.000 30.000
Musdus di Dusun ..........
dalam rangka penggalian
gagasan
5 Joko 7-6-2017 Mengikuti kegiatan 1 30.000 30.000
Musdus di Dusun ..........
dalam rangka penggalian
gagasan
JUMLAH 150.000

Desa,............. Tgl,........... 2017

Koordinator KPMD
Desa ..............

(---------------------------)

Mengetahui dan Mengesahkan,

Kepala Desa............................. Bendahara Desa.....................

(---------------------------) (---------------------------)

Dilampiri :
Risalah hasil mengikuti rapat atau musyawarah yang diikuti oleh masing-masing KPMD
(Berupa Notulen Isi Notulen mencakup : Tempat dan tgl rapat, Pimpinan rapat, Peserta
rapat, dan risalah / isi atau hasil keputusan Rapat yang di tanda tangani KPMD yang
menghadiri rapat. ( dapat ditulis tangan / diketik )
 KEPUTUSAN KEPALA DESA ...............................
KECAMATAN ........................................., KABUPATEN .................................
NOMOR : ......../........./........./2016
TENTANG
PEMBENTUKAN KADER PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA (KPMD)
DESA .................... KEC. ............... KAB. KEBUMEN

KEPALA DESA .......................................

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan peran dan fungsi Kader
Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) dalam melakukan
pendampingan implementasikan Undang-Undang Desa;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan KPMD sebagai representasi
masyarakat dalam forum-forum musyawarah untuk menampung,
mengawal dan memperjuangkan usulan prioritas kebutuhan masyarakat;
c. bahwa KPMD bertugas untuk menumbuhkan dan mengembangkan,
menggerakkan prakarsa, mendorong partisipasi masyarakat untuk terlibat
secara aktif dalam proses pembangunan desa dan swadaya gotong royong
serta mendampingi Kepala Desa dalam hal pengelolaan dan
pengorganisasian pembangunan desa (Perencanaan, Pelaksanaan dan
Pemeliharaan);
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a, b dan c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Desa ..............................
Nomor ............................ tentang Pembentukan Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa (KPMD).

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 10 Tahun 1950 tentang Pembentukan Provinsi

Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Tahun 2014 Nomor
7)
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244)
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2007 tentang KPM;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pembangunan Desa;
6. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan
Transmigrasi Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pendampingan Desa;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
8. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 66 Tahun 2015 tentang
perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 56 Tahun 2015
tentang Pedoman Pemberian Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa
di Provinsi Jawa Tengah

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) yang daftarnya
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) wajib mengisi daftar

 hadir/buku tamu pada saat mengikuti musyawarah dan atau rapat di Tingkat
Dusun, Desa dan Kecamatan dan Kabupaten;

KETIGA : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) mempertanggungjawabkan

pemasukan dan pengeluaran dana Bantuan Operasional dengan menggunakan
Buku Kas Bantu sederhana;

KEEMPAT : Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (KPMD) bertanggungjawab dan

melaporkan hasil kegiatan musyawarah dan rapat-rapat kepada Kepala Desa,
Kecamatan dan Kabupaten;

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari ada kekeliruan akan dilakukan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ....................................
Pada tanggal .....................................

Kepala Desa .................

(...................................)

TEMBUSAN disampaikan kepada Yth. :

1. Bupati Kebumen
2. Kepala DISPERMADES P3A Kabupaten Kebumen
3. Camat .........................
4. KPMD yang bersangkutan
5. Arsip.
 Lampiran

Keputusan Kepala Desa ..................................

Nomor : ...............................

Tanggal : ...............................

SUSUNAN KADER PEMBERDYAAN MASYARAKAT (KPMD)

DESA ......................... KECAMATAN ............................. KABUPATEN KEBUMEN

NO NAMA JABATAN KETERANGAN

1. Koordinator

2. Anggota

3. Anggota

4. Anggota

5. Anggota

Kepala Desa ..........................

...........................................
 Dokumentasi Foto Penyerahan antara Kades dengan Koordinator KPMD

 Belanja ATK
1. Kuitansi
2. Nota pembelian ATK (Stempel toko)

 Penggandaan (Foto Copy)

1. Kuitansi
2. Nota Foto Copy (Stempel toko)

 Perjalanan Dinas ke Kecamatan dan Kabupaten

1. Surat Tugas
2. SPPD
3. Notulen / Risalah
4. Undangan Rapat (Kalau konsultasi tidak memakai undangan)

 Pengganti Transport Musdus dan Musdes

1. Notulen / Risalah
2. Daftar hadir peserta rapat
3. Undangan
4. SPPD

NB: “SEMUA KUITANSI HARUS STEMPEL DAN

TANDA TANGAN BASAH SEMUA”
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
KECAMATAN .................
DESA ...........................
Sekretariat : ............ Telp .............. Kode Pos ..............

SURAT TUGAS
No : ..................................

Dasar : Surat Kepala Desa ..................... Nomor: .................. tanggal ................

tentang Pelaksanaan Musyawarah Dusun

MENUGASKAN

Kepada : Nama : 1. ...................

2. ...................
3. ...................
4. ...................
5. ...................
Jabatan : KPMD

Untuk : Pendampingan pelaksanaan Musyawarah Dusun

di ........................ ..............................................................

Pelaksanaan : Hari / tanggal : .................., ............................... 2017

Waktu : ...................... WIB
Tempat :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik dan penuh
tanggung jawab.
.............., ............................... 2017
Kepala Desa ......................

(..................................)

SPPD Nomor : 094/ /2017

 Berangkat Dari :
(Tempat kedudukan) : Desa ..............

Pada Tanggal :
Ke :

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

V Tiba kembali di : Desa ......................

Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya

Kepala Desa ...............................

.............................................

VI CATATAN LAIN – LAIN

Contoh Risalah

RISALAH HASIL RAPAT

ACARA : Rapat Musyawarah Dusun dalam rangka penggalian gagasan yang akan
diusulkan ke Musyawarah Desa.

Mengikuti kegiatan Musyawarah Desa dalam rangka perencanaan, pelaksanaan,

pemantauan pembangunan desa

Mengikuti Rapat/musyawarah dan konsultasi ditingkat Kecamatan

Mengikuti Rapat/musyawarah dan konsultasi ditingkat Kabupaten

HARI/TGL : Sabtu / 7 Mei 2017

WAKTU : 08.30 WIB s/d Selesai
TEMPAT : Ruang Balai Dusun ………………
PESERTA : Tokoh Masyarakat dan para Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa, DLL

I. PIMPINAN RAPAT :
Ketua BPD

II. KEGIATAN RAPAT :

1. SAMBUTAN KETUA BPD :

Pada prinsipnya sampai hari ini kegiatan musyawarah dusun masih solid dan
terjalin kekompakan, untuk Tahun anggaran 2017 kita masih diberi alokasi anggaran lewat
APBD I, APBD II, Dana Desa (DD) Dekon APBN dan sumber-sumber pendapatan asli
Desa, untuk itu dimohon kesiapannya dan perhatiannya para pelaksana kegiatan dimaksud.

2. ISI KEPUTUSAN RAPAT SBB :

 Saya minta agar para tokoh masyarakat atau para ketua RT mendata dan merekap
kegiatan-kegiatan atau pembagunan yang belum dilaksanakan dilokasi dusun/ wilayah
masing-masing.
 KPMD sebagai kader ditingkat desa yang telah dikukuhkan dengan Surat Kepatusan
Kepala Desa agar bisa membantu desa dan menjadi motor penggerak dalam
implementasi UU No. 6 Tahun 2014 tentang Desa.
 Dstnya

Demikian laporan risalah saya buat pada waktu mengikuti rapat di Ruang Balai
desa yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………...

Anggota KPMD /
Koordianator

Nirmala