PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KECAMATAN MUARA KAMAN

DESA TERATAK
Kantor : Jln. ............................ RT. ...... Kode Pos : 75553
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN MUARA KAMAN
DESA TERATAK
Kantor : Jln. ............................ RT. ...... Kode Pos : 75553

SURAT KETERANGAN DOMISILI SEKRETARIAT

Nomor : ..... / .... / SKDS / KD-... / ... / 2020

Pada hari ini .......... tanggal ............. (.....) Bulan .............. (.....) tahun Dua Ribu Dua Puluh
(2020)

1. Nama Ketua RT. ...... : ..........

Tempat/ tanggal lahir : ...................., .......................
NIK : ....................
Alamat rumah : Desa Teratak RT. ...... Kecamatan Muara Kaman
Pekerjaan : Ketua RT. .......
Nomor HP : ........................

Memperhatikan surat permohonan dari pengurus Kelompok Usaha Bersama (KUB)

“.............................”, Nomor : .../KUB-..../D-..../..../2020 Tanggal, .......................... 2020
Dengan perihal permohonan keterangan penempatan sekretariat, dan setelah melakukan
peninjauan/pemeriksaan secara langsung terhadap sekretariat dimaksud, maka dengan ini
disampaikan bahwa benar, rumah yang beralamatkan di Desa Teratak RT. .... Kecamatan
Muara Kaman adalah sekretariat Kelompok Usaha Bersama (KUB) “..............................”.

Demikian surat keterangan Domisili ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat Membuat, Ketua RT. ......

Ketua, Tanggal, ..................... 2020

............................ .....................
Mengetahui :

Pj. Kepala Desa Teratak,

.........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN MUARA KAMAN
DESA TERATAK
Kantor : Jln. ............................ RT. ...... Kode Pos : 75553

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ...... / ..... / SKD / KD-... / .. / 2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................
Jabatan : Pj. Kepala Desa Teratak
Alamat : Desa Teratak Kecamatan Muara Kaman Kabupaten Kutai
Kartanegara

Dengan ini Saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa Sekretariat Kelompok Usaha
Bersama (KUB) “.........................” Desa Teratak adalah benar-benar berdomisili di Desa
Teratak RT. ....., Kecamatan Muara Kaman Kabupaten Kutai Kartanegara.

Demikian surat keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Teratak
Pada tanggal : ..................... 2020

Ketua RT. ......, Pj. Kepala Desa Teratak,

---------------- ...........................
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
KECAMATAN MUARA KAMAN
DESA TERATAK
Kantor : Jln. ............................ RT. ...... Kode Pos : 75553

REKOMENDASI
Nomor : ........ / ...... / KD-.... / ... / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Pj. Kepala Desa Teratak Kecamatan Muara
Kaman Kabupaten Kutai Kartanegara, memberikan Rekomendasi kepada :

Lembaga/Organisasi/Kelompok : Kelompok Usaha Bersama (KUB)

“.......................................”
Alamat : Jalan ................................. RT. .....
Desa : Desa Teratak
Kecamatan : Muara Kaman
Kabupaten : Kutai Kartanegara

Terkait Surat Permohonan Kelompok Usaha Bersama (KUB) “........................” yang

dibuat pada tanggal, .... Bulan .............. Tahun 2020, nomor : ...../KUB-../D-..../.../2020,
Perihal : Mohon Bantuan Pengadaan Mesin Ces dan Perahu.

Pada Prinsifnya Pihak Pemerintah Desa Teratak, menyetujui Organisasi/Kelompok

tersebut untuk diberikan bantuan, sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan
Perundang – undangan dan Peraturan yang berlaku dan untuk selanjutnya kami serahkan
kepada pihak yang terkait, untuk mempertimbangkan dan menindak lanjutinya.
Demikian Rekomendasi ini kami buat dan diberikan pada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Teratak
Pada tanggal : ..................... 2020

Pj. Kepala Desa Teratak,

-------------------------