PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KECAMATAN WAY SULAN

DESA .......................................
Alamat : Jalan:Basuki Rahmat No : 99 ..................................... Kec.way sulan Kab. Lampung Selatan Prov.Lampung
Kode Pos.35452 e-mail : .......................................@gmail.com

SURAT KETERANGAN

Nomor : .............................................................
Perihal : Permohonan Pemasangan Listrik Baru

Kepada Yth,
Pimpinan PT. PLN Unit Pelayanan Pelanggan .......................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ....................................... menerangkan

bahwa:

Nama : .......................................
NIK : .......................................
TTL : .......................................
Jenis Kelamin : .......................................
Pekerjaan : .......................................
Alamat : .......................................

Sepengetahuan kami orang tersebut adalah benar Pengelola dari Lembaga

Pendidikan ....................................... Desa .......................................
Kecamatan ....................................... Kabupaten ........................................

Surat ini dibuat untuk Mengajukan Permohonan Pemasangan Listrik Baru Tarif Sosial
untuk Lembaga Pendidikan ....................................... Desa .......................................
Kecamatan ....................................... Kabupaten ........................................

Demikian surat permohonan ini kami buat, besar harapan kami untuk dapat dikabulkan. Atas
perhatian dan bantuannya kami ucapkan terimakasih.

....................................., 31 Agustus 2023

Kepala Desa .......................................

.......................................