SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ABDUL AZIS
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Rek Laok II, Desa Rek Kerrek, Kec. Palengaan, Pamekasan
Sebagai korban penganiayaan untuk selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut
Pihak I (Pertama).

II. Nama : FRANSISCO SAFERIUS Alias KENTUS

Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Wendit Barat RT 01/01, Mangliawan, Kec- Pakis, Kab- Malang

Sebagai pelaku penganiayaan , untuk selanjutnya dalam surat pernyataan ini

disebut Pihak II (Kedua).

Sehubungan dengan perkara penganiayaan pada hari Sabtu, tanggal 26 Mei 2012, Pukul
22.00 WIB, di wilayah Mendit Barat RT-01/RW-02, maka kami menyatakan :

1. Pihak I dan Pihak II sepakat bahwa permasalahan tersebut diselesaikan secara

kekeluargaan dan berakhir dengan perdamaian saling memaafkan
2. Pihak I sebagai korban memaafkan atas perbuatan Pihak II dan tidak akan
menuntut sesuai jalur hukum
3. Pihak II berjanji tidak akan mengulangi perbuatan penganiayaan terhadap Pihak I,
dan apabila Pihak II mengulangi perbuatannya terhadap Pihak I, maka Pihak II
sanggup diproses secara hukum yang berlaku.

Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 28-05-2012
Pihak II Pihak I,

Fransisco Saferius (Kentus) ABDUL AZIS

Saksi-saksi
1. Ketua RT 02/02 .......................... Mengetahui,
2. Ketua RW 02 .......................... Kepala Desa Mangliawan
3. Suwanto ..........................

SUBAKIR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : M. Yasin
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mendit Utara, Desa Mangliawan, Kec- Pakis, Kab- Malang
Sebagai korban penganiayaan untuk selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut
Pihak I
II. Nama : Adi Prasetyo
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Lowoksuruh, Desa Mangliawan, Kec- Pakis, Kab- Malang
III. Nama : Eko Prasetyo
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Lowoksuruh, Desa Mangliawan, Kec- Pakis, Kab- Malang
IV. Nama : Dwi Kriswanto
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Lowoksuruh, Desa Mangliawan, Kec- Pakis, Kab- Malang
Sebagai pelaku penganiayaan orang II, III dan IV untuk selanjutnya dalam surat
pernyataan ini disebut Pihak II
Sehubungan dengan perkara penganiayaan dan pengroyokan pada hari Minggu, tanggal
29 Mei 2011, Pukul 17.00 WIB, di Area Parkir Taman Wisata Pemandian Wendit, maka
kami menyatakan :
4. Pihak I dan Pihak II sepakat bahwa permasalahan tersebut diselesaikan secara
kekeluargaan dan berakhir dengan perdamaian saling memaafkan
5. Pihak I sebagai korban memaafkan atas perbuatan Pihak II dan tidak akan
menuntut sesuai jalur hukum
6. Pihak II berjanji tidak akan mengulangi perbuatan penganiayaan terhadap Pihak I,
dan apabila Pihak II mengulangi perbuatannya terhadap Pihak I, maka Pihak II
sanggup diproses secara hukum yang berlaku.
Demikian surat ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 01 Juni 2011

Pihak II Pihak I,
1. Adi Prasetyo ......................

2. Eko Prasetyo ......................

3. Dwi Kriswanto ...................... M YASIN

Saksi-saksi
4. Lasiran .......................... Mengetahui,
5. Suwanto .......................... Kepala Desa Mangliawan
6. Sunaryo ..........................

SUBAKIR
 SUBAKIR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya selaku orang tua dari :

Nama :
Umur : Tahun
Alamat :
Desa Mangliawan, Kec- Pakis, Kab- Malang
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak saya tidak akan
melakukan tindak kekerasan lagi terhadap orang lain,dan apabila itu terjadi saya
selaku orang tuanya mengijinkan anak saya di proses sesuai hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 16 Juli 2010

Menyetujui. Yang Menyatakan,

Saksi-saksi __________________