SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL MUNTOLIB

Umur : Malang, 24 Mei 1979
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Lowoksuruh RT 02/RW 10
Desa Mangliawan, Kecamatan Pakis, Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Benar-Benar Tidak Mampu

(Miskin).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak lain dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Malang, 01 Juni 2010

Yang menyatakan

ABDUL MUNTOLIB

Mengetahui:
Kepala Desa Mangliawan

SUBAKIR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :ASIK
Umur : …………..Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa Pucang Songo, Kec. Pakis, Kabupaten Malang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya mempunyai hutang kepada Bpk.

SOLIKIN, Alamat : Lowoksuruh, Desa Mangliawan sebesar Rp. ………………………..

Dan Saya Sanggup untuk membayar Hutang tersebut pada tanggal ……………..

dan apabila saya tidak bisa membayar/melunasi hutang tersebut diatas, maka saya

bersedia menyerahkan (diambil) barang-barang berharga yang ada di dalam rumah saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari

pihak lain dan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Malang, ……………………
Saksi-saksi: Yang menyatakan
1……………………………….

2……………………………….
ASIK
3……………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TOMO
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Gentong Selatan RT 04/RW 05
Desa Mangliawan, Kecamatan Pakis, Kabupaten Malang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pengurusan Akta Jual Beli ini tidak akan kami lanjutkan ke proses sertipikat,
mengingat sesuai Peraturan Pemerintah Nomor : 1 tahun 2010 harus didaftarkan
dahulu ke Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Malang untuk mendapatkan
NIB (Nomor Identifikasi Bidang)
2. apabila di kemudian hari ternyata kami lanjutkan ke proses Sertipikat kami
sanggup mengurus kembali Akta Jual beli ini setelah mendapat NIB (Nomor
Identifikasi Bidang) dari Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Malang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak lain
dan apabila di kemudian hari terdapat permasalahan, saya tidak akan melibatkan pihak-
pihak yang turut menanda tangani Surat Pernyataan ini.

Mengetahui, Mangliawan, 22 Agustus 2011

Kepala Desa Mangliawan Yang Menyatakan,

SUBAKIR T OMO