SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULAIMAN
Tempat/tgl lahir : Malang, 26-04-1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : SwastaSwasta
Alamat : Jl. Kapiworo RT 02 RW 11
Desa Mangliawan, Kecamatan Pakis, Kab. Malang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama ayah kandung saya adalah
DIDIN dan nama ayah yang tertera di Kartu Keluarga / KK adalah JUNARTO yang merupakan
ayah sambung saya.

Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan administrasi pengajuan Nikah
dengan :
Nama : FARRADHILLA CHANDRA PRAMESTY
Tempat/tgl lahir : Malang, 29-12-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajarwasta
Alamat : Jl. Ikan Piranha atas selatan No. 03
Kelurahan Tunjung Sekar, Kec. Lowok Waru, Kota Malang

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan dan ketidakbenaran dari pernyataan ini, maka saya bersedia diproses secara
hukum yang berlaku.

Mangliawan, 19-07-2018
Yang menyatakan

SULAIMAN

Mengetahui
Kepala Desa Mangliawan

AMARI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAJI
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : SwastaSwasta
Alamat : Jl. Simpang Anggodo Lowok Suruh RT 03 RW 09
Desa Mangliawan, Kecamatan Pakis, Kab. Malang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah cerai pada hari jumat
tanggal 20 Nopember 2013 saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan a.n SUNARTI.

Surat pernyataan ini saya buat untuk kelengkapan persyaratan administrasi pengajuan
Kartu Keluarga (KK) baru ke Dispendukcapil Kab. Malang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mangliawan, 10-09-2018
Yang menyatakan

DARMAJI

Mengetahui
Kepala Desa Mangliawan Kepala KUA Kec. Pakis

AMARI