SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : LUMBAN MANALU

NIK : 1211021602780003
Tempat/Tgl.Lahir : Tumanggor Dolok,16-02-1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 Tahun.
Alamat : Tumanggor Dolok,Desa Pegagan Julu VIII Kecamatan Sumbul
: Kabupaten Dairi.

Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya,yaitu:

1. Pekerjaan : Petani.
Berkaitan dengan hal tersebut ,Saya sampaikan bahwa:

1. Penghasilan sebesar : Rp.2.000.000 / bulan

2. Jumlah Tanggungan : 4 Orang.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru
jalur SNBT/SBMPTN/Prestasi Khusus Universitas USU ( Universitas Sumatera Utara) Tahun 2023
atas nama:

Nama Mahasiswa : IMELDA SARI MANALU

NIK : 1211026311040003
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat Tgl. Lahir : Perawang,23-11-2004
Program Studi : SASTRA INGGRIS
Fakultas : USU ( Universitas Sumatera Utara).
Hubungan Keluarga : Anak Kandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tumanggor Dolok, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

LUMBAN MANALU

Mengetahui:
An.Pj.Kepala Desa Pegagan Julu VIII
Sekretaris Desa

JAMAL SIGALINGGING
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : DARMAWATI SIHOMBING

NIK : 1211025502770001
Tempat/Tgl.Lahir : Panagaran,15-02-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 Tahun.
Alamat : Tumanggor Dolok,Desa Pegagan Julu VIII Kecamatan Sumbul
: Kabupaten Dairi.

Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya,yaitu:

1.Pekerjaan : Petani.
Berkaitan dengan hal tersebut ,Saya sampaikan bahwa:

1.Penghasilan sebesar : Rp.500.000 / bulan

2.Jumlah Tanggungan : 4 Orang.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru
jalur SNBT/SBMPTN/Prestasi Khusus Universitas USU ( Universitas Sumatera Utara) Tahun 2023
atas nama:

Nama Mahasiswa : IMELDA SARI MANALU

NIK : 1211026311040003
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat Tgl. Lahir : Perawang,23-11-2004
Program Studi : SASTRA INGGRIS
Fakultas : USU ( Universitas Sumatera Utara).
Hubungan Keluarga : Anak Kandung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tumanggor Dolok, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

LUMBAN MANALU

Mengetahui:
An.Pj.Kepala Desa Pegagan Julu VIII
Sekretaris Desa

JAMAL SIGALINGGING
 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

1. Ayah.
Nama : DARMAWATI SIHOMBING
NIK : 1211025502770001
Tempat/Tgl.Lahir : Panagaran,15-02-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 Tahun.
Alamat : Tumanggor Dolok,Desa Pegagan Julu VIII Kecamatan Sumbul
: Kabupaten Dairi.
2. Ibu.

Nama : DARMAWATI SIHOMBING

NIK : 1211025502770001
Tempat/Tgl.Lahir : Panagaran,15-02-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 46 Tahun.
Alamat : Tumanggor Dolok,Desa Pegagan Julu VIII Kecamatan Sumbul
: Kabupaten Dairi.
Adalah Orang tua dari:

Nama Mahasiswa : IMELDA SARI MANALU

NIK : 1211026311040003
Jenis Kelamin : Perempuan.
Tempat Tgl. Lahir : Perawang,23-11-2004
Program Studi : SASTRA INGGRIS
Fakultas : USU ( Universitas Sumatera Utara).
Hubungan Keluarga : Anak Kandung.
.

Dengan ini menyatakan perihal pekerjaan saya,yaitu:

1.Pekerjaan : Petani.
Berkaitan dengan hal tersebut ,Saya sampaikan bahwa:

1.Penghasilan sebesar : Rp.2.500.000 / bulan

2.Jumlah Tanggungan : 4 Orang.

Adapun surat pernyataan ini dibuat sebagai syarat verifikasi berkas Fisik Penerimaan Mahasiswa Baru
jalur SNBT/SBMPTN/Prestasi Khusus USU ( Universitas Sumatera Utara) Tahun 2023 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tumanggor Dolok, 26 Juni 2023

Yang membuat pernyataan

LUMBAN MANALU

Mengetahui:
An.Pj.Kepala Desa Pegagan Julu VIII
Sekretaris Desa

JAMAL SIGALINGGING