SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :

selaku orang tua/wali dari:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Nomor KTP :

dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. bahwa kami tidak memiliki tagihan air selama tiga bulan terakhir seperti yang diminta untuk anak
kami sertakan pada dokumen pendaftaran. Hal ini disebabkan karena:
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
2. maka estimasi biaya yang dikeluarkan untuk pemakaian air setiap satu bulan adalah sebesar:
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………......
..........................................................................................................................................................

*(apabila tidak ada pembayaran sama sekali setiap bulannya, maka poin nomor 2 dapat dikosongkan)

Demikian Pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
juga.

……………………., ……./ …..…/ 20

Yang menyatakan,

Materai
10.000

Tanda tangan dan nama orang tua/wali

Mahasiswa