SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK DAN TIDAK

BERPACARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA : LUTVITA PRIHATUN

NPM : 15.01.0142-IH

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : BANYUMAS, 05 OKTOBER 1996

PEKERJAAN : MAHASISWA

INSTANSI : STIH PERTIBA PANGKALPINANG

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan berpacaran dan tidak akan merokok dan
berpacaran. Jika di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut,
maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Pangkalpinang, 27 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

Lutvita Prihatun