SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : AGUNG PURWANTO

Umur : 56 tahun

Adalah suami dari :

Nama : ENI RUMIATUN, S.Pd

NIP : 196808111988071001

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV A

Unit Kerja : UPT. SDN. 014 Kota Bangun

Alamat : Desa Kota Bangun Kec. Tapung Hilir Kab. Kampar

Dengan ini menyatakan bahwa saya “Tidak Sedang Menjalani Proses Pidana atau Pernah
Dipidana Penjara Berdasarkan Putusan Pengadilan Yang Telah Berkekuatan Hukum Tetap” dan
apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian negara berdasarkan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan siapapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tapung Hilir, 23 Pebruari 2024

Yang Membuat Pernyataan

AGUNG PURWANTO