SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5
(LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Syaiful Zamaludin

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Tempat dan Tanggal Lahir

: Bandung, 15 April 1993

Usia

: 23 Tahun

Alamat

: Jl. Dago Pojok No. 6 B RT. 05 RW. 05

Bandung 40135

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar,
maka saya siap diberhentikan setiap saat
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Asisten Ombudsman RI.

Bandung, 19 November 2016

Yang Membuat Pernyataan,

(Syaiful Zamaludin)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN SEBAGAI ANGGOTA PARTAI POLITIK,
ADVOKAT, SERTA PROFESI LAINNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Syaiful Zamaludin

Tempat dan Tanggal Lahir

: Bandung, 15 April 1993

Alamat

: Jl. Dago Pojok No. 6 B RT. 05 RW. 05

Bandung 40135

No. Telp

: 08112134046

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan merangkap sebagai
anggota Partai Politik, Advokat, serta profesi lainnya (antara lain : Dokter, Akuntan, Notaris,
Pejabat Pembuat Akte Ketahanan) yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan
profesi saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar,saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundang-undagan
yang berlaku.

Bandung, 19 November 2016

Yang Membuat Pernyataan,

(Syaiful Zamaludin)

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MERANGKAP JABATAN NEGERI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

: Syaiful Zamaludin

Tempat dan Tanggal Lahir

: Bandung, 15 April 1993

Alamat

: Jl. Dago Pojok No. 6 B RT. 05 RW. 05

Bandung 40135

No. Telp

: 08112134046

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan merangkap dalam
Jabatan Negeri apabila diterima sebagai Calon Asisten yang dapat menimbulkan benturan
kepentingan dengan profesi saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar,saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkan segala konsekuensinya sesuai dengan peraturan perundang-undagan
yang berlaku.

Bandung, 19 November 2016

Yang Membuat Pernyataan,

(Syaiful Zamaludin)