SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Tempat/tgl. Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Status Kepegawaian : CPNS / PNS
7. Jabatan Struktural :
Jabatan Fungsional :
8. Pangkat/Golongan :
9. Pada Instansi :
10. Masa kerja golongan : Tahun Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
12. Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a) Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-

b) Mempunyai pensiunan/pensiunan janda :-
c) Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK.AT,AA)
(Umur)

1.

2.

d). Jumlah anak seluruhnya …… ( …… ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Menggala,
Kepala Dinas ………………… Yang menerangkan,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. Xxxxxxxxxxxxxxxxx NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

13. Nama :
14. NIP :
15. Tempat/tgl. Lahir :
16. Jenis Kelamin :
17. Agama :
18. Status Kepegawaian :
19. Jabatan Struktural : Pengelola Infeksi Sungai Danau dan Penyemberangan
Jabatan Fungsional :-
20. Pangkat/Golongan : Penata Muda / IIIa
21. Pada Instansi : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
22. Masa kerja golongan : 00 Tahun 00 Bulan
23. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
24. Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

d) Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :-

e) Mempunyai pensiunan/pensiunan janda :-
f) Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Isteri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK.AT,AA)
(Umur)

1.

2.

d). Jumlah anak seluruhnya …… ( …… ) yang menjadi tanggungan termasuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Menggala, 2023

Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Yang menerangkan,

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
NIP. NIP.
Sekretaris,

DR. (Cand) UNTUNG WIDODO R. PENLI YUSLI. PNR, SE, MH

NIP. 19660715 198602 1 001 NIP. 19691003 199703 1 003

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : HERI YUNIZAR
Tempat/Tanggal Lahir : Tanjung Karang, 13 Juni 1979
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cemara Komplek Pemda Kel. Menggala Selatan
Kec. Menggala Kab. Tulang Bawang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Menggala, Oktober 2009

Yang membuat pernyataan,

HERI YUNIZAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama : ANDY RACHMAN
Tempat/Tanggal Lahir : Dwi Warga Tunggal Jaya, 07 Januari 1983
Agama : Islam
Alamat : Jl. Suay Umpu No. 127/190 Menggala Kibang IV
Kel. Menggala Tengah Kab. Tulang Bawang.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh
Pemerintah.
5. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Menggala, Oktober 2009

Yang membuat pernyataan,

ANDY RACHMAN