SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat / Tgl. Lahir :
3. NIP :
4. Jenis Kelamin :
5. A g a m a :
6. Status Kepegawaian :
7. Jabatan Struktural / Fungsional :
8. Pangkat / Golongan :
9. Pada Instansi : Puskesmas Margomulyo
10. Masa Kerja Golongan :
11. Gaji Pokok :
12. Alamat Tempat Tinggal :
13. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut:

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
tanggungan Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
( umur )

Jumlah seluruhnya : 1 ( satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( palsu ), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai Undang – Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bojonegoro,
Mengetahui Yang menerangkan,
KEPALA PUSKESMAS
MARGOMULYO

Dr. RIYANTO PRASETYO, MARS.

Penata Tingkat I NIP.
NIP. 19740129 200604 1 012.

Mengetahui:

CAMAT ………. KEPALA DESA ……………….

________________ ___________________________
Pangkat / Gol ruang
NIP. 19770312 199602 1 001