SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Status Perkawinan :
6. Jabatan Struktural/Fungsional :
7. Pangkat/Golongan Ruang :
8. Pada Instansi/Dep/Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan :
10. Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya ;

a. Disamping Jabatan tersebut bekerja pula sebagai ………………. Dengan mendapat
penghasilan sebesar Rp. ……………….
b. Mempunyai pensiun/janda Rp. ……………….
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Yang menjadi Tanggungan

No Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan/Sekolah Keterangan
. Anak/Tanggapan Kelahiran Perkawinan (AK,AT,AA)

Yang tidak menjadi Tanggungan

No. Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan/ Keterangan
Anak / Tanggapan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)

11. Jumlah anak seluruhnya, (…..) Orang yang menjadi tanggungan dan tidak masuk dalam
Daftar Gaji-Orang
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar/Palsu, maka saya bersedia dituntut berdasarkan undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua yang telah saya terima seharusnya menjadi hak saya.

MENGETAHUI FAKFAK, ………………………………….

KEPALA ……………………….. Yang Menerangkan

(…………………………………………..) (……………………………………………)
NIP. ………………………………………. NIP. ……………………………………….