No. Reg. Yadapen : ......................

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : ....................................................................
2. NPP / NIP : P. ..............
3. Tempat, tanggal lahir : ...................., ………………….
4. Jenis Kelamin : ........................
5. Agama : ............................
6. Status Kepegawaian : Tenaga Administratif Tetap Fakultas ……………………………………
7. Pangkat, Gol./ruang gaji : .................................., ..........
8. Pada Instansi : Universitas Sanata Dharma
9. Masa Kerja Golongan : ........ tahun ....... bulan
10. Digaji menurut : PP No. ....... Tahun ........ dengan gaji pokok Rp ................. mulai .................
11. Alamat / tempat tinggal : .....................................................................................................................
A. Nama Istri / Suami
No. Nama Istri / Suami Tanggal Pekerjaan Keterangan
Lahir Perkawinan
1.
B. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai
penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji
No. Nama Anak Status Tanggal Status Bersekolah/ Keterangan
Anak Kelahiran bk/k Kuliah pada
1.
2.
3.
C. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at) dan Anak Angkat (aa) yang tidak masuk dalam daftar gaji
No. Nama Anak Status Tanggal Status Bersekolah/ Keterangan
Anak Kelahiran bk/k Kuliah pada
1.
2.
3.
Keterangan : bk = belum kawin k = kawin
D. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang *) yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan keluarga yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui: Yogyakarta, ……………………………
Pimpinan Universitas Sanata Dharma, Yang menerangkan,
Kepala Biro Personalia,

Prof. Dr. Frans Susilo, SJ ( .................................................)

*)
Pasal 263 KUHP :
(1) Barang siapa membuat surat palsu atau memalsukan surat yang dapat menimbulkan sesuatu hak, perikatan atau pembebasan hutang,
atau yang diperuntukkan sebagai bukti daripada sesuatu hal dengan maksud untuk memakai atau menyuruh orang lain memakai surat
tersebut seolah-olah isinya benar dan tidak dipalsu, diancam jika pemakaian tersebut dapat menimbulkan kerugian, karena pemalsuan
surat, dengan pidana penjara paling lama enam tahun.
(2) Diancam pidana yang sama, barang siapa dengan sengaja memakai surat palsu atau yang dipalsukan seolah-olah sejati, jika pemakaian
surat itu dapat menimbulkan kerugian.