Berkas Pencairan RKB

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
NSM. 121232170063 Status Terakreditasi Baik
Situs: http://20207283.siap-sekolah.com E-Mail: mtsalmuawanah00@gmail.com
Kp. Sukamaju Rt.01/01 Ds. Cilame Kec. Ngamprah 40552 Kab.Bandung Barat Tlp (022) 86002959
LEMBAR PENGESAHAN
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMP/MTs : AL-MU’AWANAH
Jalan : SUKAMAJU RT.01/01 DESA CILAME
KEC.NGAMPRAH
Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT
Melalui :
BANTUAN DANA HIBAH GUBERNUR JAWA BARAT
APBD PERUBAHAN TAHUN ANGGARAN 2013
Bandung Barat, 9 Nopember 2013
Kepala MTs Al-Mu’awanah

Kecamatan Ngamprah
Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Nip.197708112005011002
Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda Dan Olah Raga
Kabupaten Bandung Barat
Dra. Hj.Agustina Piryanti, MM

NIP. 196408301985032003
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (TP2RKB)
MTs AL-MU’AWANAH
NOMOR : MTs.i/S/063/PP/.00.5/SK/X/623/2013.
Pada hari ini Sabtu tanggal Sembilan bulan Nopember tahun dua ribu tiga belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) MTs Al-Mu’awanah Bertempat di Mts Al-Muawanah yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah,
wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak 20 (Dua puluh) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini
menyatakan bahwa Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs Almuawanah telah dipilih secara
musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. Tantan Hadiansyah Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)
2. Erman Sufni Ketua Sekolah (Guru Tetap)
3. Asep Saprudin Sekretaris Wakil Wali Murid
4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)
Wakil Wali Murid atau Unsur

Penanggungjawab
5. Enjang Misbah Masyarakat (yang punya pe-
Teknis
ngalaman di bidang bangunan)
Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

6. Yunus Ridwan Anggota
dan Masyarakat
Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

7. Agus Rusmawan Anggota
dan Masyarakat
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB)
MTs Al-Mu’awanah dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan ruang kelas baru (RKB) sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/MTs Swasta, Mekanisme Pencairan dan
pelaporan melalui Bantuan dana hibah APBD Perubahan Jawa Barat Tahun Anggaran 2013, dan
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) secara transparan dengan
memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun
berkala;
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan ruang kelas
baru (RKB) di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penanggungjawab Kegiatan
Setempel
Dan
Tdtangan
Tantan Hadiansyah,S.Ag.
Nip.197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
KEPUTUSAN KEPALA MTs Al-Mu’awanah

NOMOR : MTs.i/S/064/PP/.00.5/SK/X/623/2013
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
MTs Al-Mu’awanah
KEPALA MTs Al-Mu’awanah

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah Menengah Pertama
(SMP)/ Madrasah Tsnawiyah (MTs) diperlukan ruang kelas;
b. Bahwa untuk memenuhi rasionalisasi jumlah rombongan belajar diperlukan ruang kelas baru;
c. Bahwa untuk memenuhi daya tampung dan pengembangan di masa yang akan dating
diperlukan tambahan ruang kelas baru;
d. Bahwa pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dilakukan secara swakelola oleh
Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
e. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk
melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
c. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 6 Tahun 2013 Tanggal 11 Oktober 2013 tentang
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013 (Lembaran
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2013 Nomor 6 seri A);
d. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 61 Tahun 2013 tentang Penjabaran
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013 (Berita Daerah
Provinsi Jawa Barat Tahun 2013 Nomor 61 Seri A);
e. Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/MTs Swasta Mekanisme
Pencairan dan pelaporan melalui Bantuan dana hibah APBD Perubahan Jawa Barat Tahun
Anggaran 2013;
f. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru
(RKB) SMP/MTs …………………. Nomor ………………. Tanggal …………….
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan
jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB);
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) adalah merencanakan,
mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi, mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil
pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB), baik pelaksanaan kegiatan, perkembangan fisik
maupun keuangan;
Ketiga : Kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dibiayai melalui dana APBD Jawa Barat Tahun
Anggaran 2013;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan
pembangunan ruang kelas baru (RKB) untuk SMP/MTs Swasta ini selesai dilaksanakan;
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :Ngamprah
Pada Tanggal :12 Juli 2013


NIP.197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs Al-Muawanah

Nomor : MTs.i/S/064/PP/.00.5/SK/X/623/2013
Tanggal : 12 Juli 2013
SUSUNAN TIM PELAKSANA

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
MTS Al-Mu’awanah
No N a m a Jabatan Unsur Dari

1 2 3 4
1. Tantan Hadiansyah Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)
2. Erman Sufni Ketua Sekolah (Guru Tetap)
3. Asep Saprudin Sekretaris Wakil Wali Murid
4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)
Enjang Misbah Wakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang

5. Penanggungjawab Teknis
punya pengalaman di bidang bangunan)
6. Yunus Ridwan Anggota Unsur Sekolah
7. Agus Rusmawan Anggota Unsur Sekolah


NIP.197708112005011002
Bandung, Nopember 2013

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Nomor : MTs.i/S/063/PP/.00.5/SK/X/623/2013
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMP/MTs Swasta
Kepada
Yth, Gubernur Jawa Barat
Jln Diponegoro No. 22
BANDUNG
Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 61 Tahun 2013 tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2013 (Berita
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2013 Nomor 61 Seri A), bahwa sekolah kami MTs. Al-Mu’awanah
Kabupaten Bandung Barat mendapat bantuan hibah sebanyak 1 (Saatu) ruang kelas baru (RKB)
dengan nilai sebesar Rp. 85.000.000.- (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah ).
Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Tahap-1 Belanja
Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs. Al-Mu’awanah Kabupaten Bandung Barat
berupa uang sebesar Rp. Rp. 85.000.000.- (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah ), dengan rincian
penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah dimaksud,
sebagai berikut :
1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat;
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
5. Akte Pendirian Yayasan dari Notaris/Surat Keputusan yang dipersamakan;
6. Surat Keterangan Domisili dari kelurahan/desa setempat;
7. Kwitansi bermaterai cukup, rangkap 4;
8. Fotocopy Rekening Bank atas nama sekolah yang masih berlaku;
9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepala sekolah;
10. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Keseluruhan; dan
11. Rencana Anggaran Biaya.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami

NIP.197708112005011002
Tembusan, Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Jabatan : Kepala MTs Al-Mu’awanah
Bertindak untuk dan atas nama : Mts. Al – Mu’awanah
Alamat : Kp. Sukamaju Rt.01/01 Desa Cilame Kecaatan Ngamprah.
Kabupaten/Kota Bandung Barat
Nomor KTP : 3217061108770009
Telepon/HP/Fax : (022)6622421 /085222108249
E-Mail : hadian77@gmail.com.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsure paksaan dari pihak manapun.
Dibuat di : Bandung Barat

Pada Tanggal : 7 Nopember 2013
Saya yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6.000,-

NIP.197708112005011002
.
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

No. KTP : 3217061108770009
Jabatan : Kepala MTs Al - Mu’awanah
Alamat : Kp. Sukamaju R t.01/01 Desa Cilame Kecaatan Ngamprah.
Kabup aten/Kota Bandung Barat
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan belanja hibah berupa uang
sebesar Rp. 85.000.000,- ( Delapan Puluh Lima Juta Rupiah ) untuk pembangunan 1 ( satu )
Ruang Kelas Baru MTs Al-Mu’awanah dengan alamat Kp. Sukamaju R t.01/01 Desa Cilame Kecamatan
Ngamprah Kabupaten Bandung Barat, dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90
(Sembilan puluh hari) kalender sejak Dana Hibah diterima di rekening sekolah.
Saya akan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan profesional dalam
melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun Nepotisme, untuk itu saya
bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku terkait dengan tugas dan
tanggungjawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya

Materai Rp.6.000,-

Nip.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

No. KTP : 3217060501810009
Jabatan : Kepala MTs Al - Mu’awanah
Alamat : Kp. Sukamaju R t.01/01 Desa Cilame Kecaatan Ngamprah.
Kabup aten/Kota Bandung Barat
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan belanja hibah berupa uang
sebesar Rp. 170.000.000,- ( Seratus Tujuh Puluh Juta Rupiah ) untuk pembangunan 2 ( Dua )
Ruang Kelas Baru MTs Al-Mu’awanah dengan alamat Kp. Sukamaju R t.01/01 Desa Cilame Kecamatan
Ngamprah Kabupaten Bandung Barat, dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90
(Sembilan puluh hari) kalender sejak Dana Hibah diterima di rekening sekolah.
Saya akan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan profesional dalam
melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun Nepotisme, untuk itu saya
bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku terkait dengan tugas dan
tanggungjawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya

Materai Rp.6.000,-

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
STRUKTUR ORGANISASI
MTS AL-MU’AWANAH
Alamat : Jalan Sukamaju Rt.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Kab. Bandung Barat Kode Pos 40552 Telp. 86002959
Kepala Sekolah : TANTAN HADIANSYAH,S.Ag.

Wakamad Bidang Kurikulum : Amin, S.Pd.I
Wakamad Bidang Kesiswaan : Cucu Hayati, S.Pd.I
Wakamad Bidang Sarana : Dede Saepudin, S.Pd.I
Kepala Tata Usaha : Jujun Junaedi Saleh
Bendahara : Asep Abdur Rouf
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PELAKSANA PENGADAAN KOMPUTER
MTS AL-MU’AWANAH

Penanggungjawab : TANTAN HADIANSYAH,S.Ag.
Ketua : Dede Saepudin, S.Pd.I, M.M.Pd
Sekretaris : Amin, S.Pd.I
Pelaksana Teknis : Jujun Junaedi Saleh
Anggota : Maruf Nurjaman
(Lampirkan SK Panitia Pemban
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
STRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU’AWANAH

Pembina/Penasehat : Kosasih
Ketua : Dede Saepudin S.Pd.I,M.M.Pd
Wakil Ketua : Asep Hidayat
Sekretaris : Asep Syafrudin
Seksi Usaha : Lukman Nulhakim, S.Pd.
Seksi Sarana Prasarana : Enjang Misbah
Seksi Pendidikan : Tantan Hadiansyah, S.Ag.
Seksi Keterampilan : Cucu Hayati.
gunan RKB)
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
PHOTO COPY REKENING MADRASAH

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
PHOTO COPY NPWP
NPWP KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH
NPWP MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH

Berkas Pencairan RKB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berkas Pencairan RKB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU'AWANAH

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

Bandung Barat, 9 Nopember 2013

Kepala MTs Al-Mu’awanah

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dra. Hj.Agustina Piryanti, MM

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

2. Erman Sufni Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. Asep Saprudin Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)

Wakil Wali Murid atau Unsur

Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

KEPUTUSAN KEPALA MTs Al-Mu’awanah

KEPALA MTs Al-Mu’awanah

Kepala MTs Al-Mu’awanah

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs Al-Muawanah

SUSUNAN TIM PELAKSANA

No N a m a Jabatan Unsur Dari

1. Tantan Hadiansyah Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)

2. Erman Sufni Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. Asep Saprudin Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)

Enjang Misbah Wakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang

6. Yunus Ridwan Anggota Unsur Sekolah

7. Agus Rusmawan Anggota Unsur Sekolah

Kepala MTs Al-Mu’awanah

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Bandung, Nopember 2013

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dibuat di : Bandung Barat

Saya yang membuat pernyataan,

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dibuat di : Bandung Barat

Saya yang membuat pernyataan,

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dibuat di : Bandung Barat

Saya yang membuat pernyataan,

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Alamat : Jalan Sukamaju Rt.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Kepala Sekolah : TANTAN HADIANSYAH,S.Ag.

Alamat : Jalan Sukamaju Rt.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Alamat : Jalan Sukamaju Rt.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

PHOTO COPY REKENING MADRASAH

PHOTO COPY NPWP

NPWP KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH

NPWP MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH

Anda mungkin juga menyukai