BERKAS PENCAIRAN RKB 2015 Pak Rusli

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
NSM. 121232170063 Status Terakreditasi Baik
Situs: http://20207283.siap-sekolah.com E-Mail: mtsalmuawanah00@gmail.com
Kp. Sukamaju Rt.01/01 Ds. Cilame Kec. Ngamprah 40552 Kab.Bandung Barat Tlp (022) 6622421
LEMBAR PENGESAHAN
PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
SMP/MTs : AL-MU’AWANAH
Jalan : SUKAMAJU RT.01/01 DESA CILAME
KEC.NGAMPRAH
Kabupaten/Kota : BANDUNG BARAT
Melalui :
BANTUAN DANA HIBAH GUBERNUR JAWA BARAT
APBD PERUBAHAN TAHUN ANGGARAN 2015
Bandung Barat, 9 Nopember 2015

Ketua Komite MTs Kepala MTs Al-Mu’awanah
Kecamatan Ngamprah
Erman Sufni, S.Ag Tantan Hadiansyah, S.Ag.

NIP.197708112005011002
Kepala Seksi Sarana dan Prasarana Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Dinas Pendidikan pemuda dan Olahraga Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat Kabupaten Bandung Barat
Asep Nirwan Permana, S.Pd Drs. H. Agus Mulyadi

NIP.196903101993011001 NIP. 196406091988031004
Mengetahui :
Kepala Kementerian Agama
Kabupaten Bandung Barat
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Drs. H. Asep Ismail, M.Si

NIP. 196504041992031002
BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (TP2RKB)
MTs AL-MU’AWANAH
NOMOR : MTs.i/S/063/PP.00.5/SK/X/898/2015.
Pada hari ini Sabtu tanggal Tujuh bulan Nopember tahun dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan di
bawah ini, melalui forum musyawarah pemilihan dan pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) MTs Al-Mu’awanah Bertempat di MTs Al-Muawanah yang dihadiri oleh pihak sekolah, komite sekolah,
wakil wali murid dan anggota masyarakat sebanyak 20 (Dua puluh) orang, (daftar hadir terlampir) dengan ini
menyatakan bahwa Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs Almuawanah telah dipilih secara
musyawarah dengan penuh tanggung jawab serta tanpa tekanan dari pihak manapun.
Dari hasil musyawarah tersebut, ditetapkan bahwa :
No N a m a Jabatan Unsur Dari Tanda Tangan
1 2 3 4 5
1. Tantan Hadiansyah Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)
2. Erman Sufni, S.Ag Ketua Sekolah (Guru Tetap)
3. Agus Rusmawan, S.Pd.I Sekretaris Wakil Wali Murid
4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)
Wakil Wali Murid atau Unsur

Penanggungjawab
5. Enjang Misbah Masyarakat (yang punya pe-
Teknis
ngalaman di bidang bangunan)
Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

6. Jujun Junaedi Saleh Anggota
dan Masyarakat
Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

7. Cucu Hayati, S.Pd.I Anggota
dan Masyarakat
Selanjutnya, kami yang bertanda tangan selaku penanggungjawab kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB)
MTs Al-Mu’awanah dengan ini menyatakan :
1. Sanggup untuk melaksanakan pembangunan ruang kelas baru (RKB) sesuai dengan ketentuan dalam
Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/MTs Swasta, Mekanisme Pencairan dan
pelaporan melalui Bantuan dana hibah APBD Perubahan Jawa Barat Tahun Anggaran 2015, dan
menggalang partisipasi masyarakat dalam rangka pembangunan sarana prasarana pendidikan;
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) secara transparan dengan
memberikan informasi secara terbuka melalui rapat dan papan pengumuman baik secara insidentil maupun
berkala;
3. Tidak memberikan kepada pihak manapun dan tidak menggunakan uang bantuan pembangunan ruang kelas
baru (RKB) di luar ketentuan yang berlaku.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Penanggungjawab Kegiatan
Kepala MTs Al-Mu’awanah
Tantan Hadiansyah,S.Ag.
Nip.197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
KEPUTUSAN KEPALA MTs Al-Mu’awanah

NOMOR : MTs.i/S/063/PP.00.5/SK/XI/899/2015
TENTANG
PENETAPAN TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
MTs Al-Mu’awanah
KEPALA MTs Al-Mu’awanah
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan di tingkat Sekolah Menengah Pertama
(SMP)/ Madrasah Tsnawiyah (MTs) diperlukan ruang kelas;
b. Bahwa untuk memenuhi rasionalisasi jumlah rombongan belajar diperlukan ruang kelas baru;
c. Bahwa untuk memenuhi daya tampung dan pengembangan di masa yang akan dating
diperlukan tambahan ruang kelas baru;
d. Bahwa pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dilakukan secara swakelola oleh
Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
e. Bahwa nama-nama yang tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang mampu untuk
melaksanakan tugas dimaksud.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan;
c. Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2015 Tanggal 2 Januari 2015 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015;
d. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 82 Tahun 2014 Tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan
Evaluasi Belanja Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah;
e. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Nomor 1.01.01.01.04.5.2 Tanggal 12 Januari 2015
Kegiatan Verifikasi dan Fasilitasi Pembangunan Ruang Kelas Baru Tahun Anggaran 2015;
f. Surat Edaran Gubernur Jawa Barat Nomor 978/27/Keu Tanggal 14 Mei 2013 Tentang Bantuan
Keuangan, Hibah dan Bantuan Sosial Provinsi Jawa Barat.
g. Petunjuk Pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) SMP/MTs Swasta
h. Berita Acara Pemilihan dan Pembentukan Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru
(RKB) SMP/MTs Al-mu’awanah Nomor: MTs.i/S/063/PP.00.5/SK/X/898/2015.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tercantum dalam kolom dua dengan unsur dalam kolom tiga dan
jabatan dalam kolom 4 lampiran keputusan ini sebagai Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB);
Kedua : Tugas Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) adalah merencanakan,
mengorganisasikan, melaksanakan, mengawasi, mempertanggungjawabkan, dan melaporkan hasil
pelaksanaan pembangunan ruang kelas baru (RKB), baik pelaksanaan kegiatan, perkembangan fisik
maupun keuangan;
Ketiga : Kegiatan pembangunan ruang kelas baru (RKB) dibiayai melalui dana APBD Jawa Barat Tahun
Anggaran 2015;
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir setelah seluruh kegiatan
pembangunan ruang kelas baru (RKB) untuk SMP/MTs Swasta ini selesai dilaksanakan;
Kelima : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Ngamprah
Pada Tanggal : 12 Nopember 2015

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Tantan Hadiansyah, S.Ag.

NIP.197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs Al-Muawanah

Nomor : MTs.i/S/063/PP.00.5/SK/XI/899/2015
Tanggal : 12 Nopember 2015
SUSUNAN TIM PELAKSANA

PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
MTS Al-Mu’awanah
No N a m a Jabatan Unsur Dari

1 2 3 4
1. Tantan Hadiansyah Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)
2. Erman Sufni Ketua Sekolah (Guru Tetap)
3. Agus Rusmawan, S.Pd.I Sekretaris Wakil Wali Murid
4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)
Enjang Misbah Wakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang

5. Penanggungjawab Teknis
punya pengalaman di bidang bangunan)
6. Jujun Junaedi Saleh Anggota Unsur Sekolah
7. Agus Rusmawan, S.Pd.I Anggota Unsur Sekolah


NIP.197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Bandung, 01 Desember 2015

Nomor : MTs.i/S/063/PP.00.5/903/XII/2015
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan
Dana Hibah RKB SMP/MTs Swasta
Kepada
Yth, Gubernur Jawa Barat
Jln Diponegoro No. 22
BANDUNG
Bahwa berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Barat Nomor 1 Tahun 2015 tentang
Penjabaran Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2015 (Berita
Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2015 Nomor 1 Seri A) Tanggal 1 Januari 2015, bahwa sekolah kami
MTs. Al-Mu’awanah Kabupaten Bandung Barat mendapat bantuan hibah sebanyak 2 (Dua) ruang
kelas baru (RKB) dengan nilai sebesar Rp. 200.000.000.- (Dua Ratus Juta Rupiah ).
Sehubungan hal tersebut, bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana Tahap-1 Belanja
Hibah Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB) MTs. Al-Mu’awanah Kabupaten Bandung Barat
berupa uang sebesar Rp. Rp. 200.000.000.- (Dua Ratus Juta Rupiah ), dengan rincian
penggunaan sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sampaikan persyaratan pencairan belanja hibah dimaksud,
sebagai berikut :
1. Lembar Pengesahan, ditandatangani Kepala Sekolah dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat;
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
3. SK Tim Pelaksana Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB);
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab;
5. Akte Pendirian Yayasan dari Notaris/Surat Keputusan yang dipersamakan;
6. Surat Keterangan Domisili dari kelurahan/desa setempat;
7. Kwitansi bermaterai cukup, rangkap 4;
8. Fotocopy Rekening Bank atas nama sekolah yang masih berlaku;
9. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) kepala sekolah;
10. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Keseluruhan; dan
11. Rencana Anggaran Biaya.
Demikian kami sampaikan, atas perkenan dan bantuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami

NIP.197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Tembusan, Yth.
1. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat;
2. Kepala Biro Keuangan Setda Provinsi Jawa Barat.
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

PERMOHONAN BELANJA HIBAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Jabatan : Kepala MTs Al-Mu’awanah
Bertindak untuk dan atas nama : Mts. Al – Mu’awanah
Alamat : Kp. Sukamaju Rt.01/01 Desa Cilame
Kecamatan Ngamprah.
Kabupaten/Kota Bandung Barat
Nomor KTP : 3217061108770009
Telepon/HP/Fax : (022)6622421 /085222108249
E-Mail : hadian77@gmail.com.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah yang
diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan rencana penggunaan proposal yang telah
disetujui.
3. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsure paksaan dari pihak manapun.
Dibuat di : Bandung Barat

Pada Tanggal : Desember 2015
Saya yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6.000,-

NIP.197708112005011002
.
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

No. KTP : 3217061108770009
Jabatan : Kepala MTs Al - Mu’awanah
Alamat : Kp. Sukamaju R t.01/01 Desa Cilame Kecaatan Ngamprah.
Kabup aten/Kota Bandung Barat
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan belanja hibah berupa uang
sebesar Rp. 200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah) untuk pembangunan 2 ( Dua ) Ruang Kelas
Baru MTs Al-Mu’awanah dengan alamat Kp. Sukamaju RT.01/01 Desa Cilame Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat, dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan
puluh hari) kalender sejak Dana Hibah diterima di rekening sekolah.
Saya akan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan profesional dalam
melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun Nepotisme, untuk itu saya
bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku terkait dengan tugas dan
tanggungjawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
bersedia diberi sanksi yang relevan dan jika dipandang perlu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya


NIP.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH

PENGGUNAAN BELANJA HIBAH

No. KTP : 3217060501810009
Alamat : Kp. Sukamaju R t.01/01 Desa Cilame Kecaatan Ngamprah.
Kabup aten/Kota Bandung Barat
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab dalam menggunakan belanja hibah berupa uang
sebesar Rp.200.000.000,- ( Dua Ratus Juta Rupiah ) untuk pembangunan 2 ( Dua ) Ruang Kelas
Baru MTs Al-Mu’awanah dengan alamat Kp. Sukamaju RT.01/01 Desa Cilame Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat, dengan batas akhir waktu pelaksanaan pekerjaan selama 90 (Sembilan
puluh hari) kalender sejak Dana Hibah diterima di rekening sekolah.
Saya akan senantiasa menjaga kerahasiaan, jujur, adil, proporsional dan profesional dalam
melaksanakan tugas, tidak akan melakukan Kolusi, Korupsi, maupun Nepotisme, untuk itu saya
bersedia mentaati berbagai peraturan perundangan yang berlaku terkait dengan tugas dan
tanggungjawab yang dipercayakan kepada saya.
Apabila di kemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya; tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak
manapun dan kepada yang berkepentingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya

Materai Rp.6.000,-

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
STRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU’AWANAH
Alamat : Jalan Sukamaju RT.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Kab. Bandung Barat Kode Pos 40552 Telp. 6622421
Dewan Pembina : Dede Saepudin, S.Pd.I

Ketua : Asep Saprudin, S.Pd.
Sekretaris : Tantan Hadiansyah, S.Ag
Bendahara : Agus Rusmawan, S.Pd.I
Dewan Pengawas : Asep Hidayat,
STRUKTUR ORGANISASI
MTS AL-MU’AWANAH

Kepala Sekolah : Tantan Hadiansyah,S.Ag.

Wakamad Bidang Kurikulum : Amin, S.Pd.I
Wakamad Bidang Kesiswaan : Angga Budiman, S.Pd.
Wakamad Bidang Sarana : Dede Saepudin, S.Pd.
Kepala Tata Usaha : Ate Saefulloh, S.Pd.
Bendahara : Asep Abdur Rouf
Penjaga Sekolah : Daenul Amilin
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PELAKSANA PEMBANGUNAN RUANG KELAS BARU (RKB)
MTS AL-MU’AWANAH

Kab. Bandung Barat Kode Pos 40552 Telp. 6622421Alamat
Penanggungjawab : Tantan Hadiansyah,S.Ag.
Ketua : Erman Sufni, S.g.
Sekretaris : Agus Rusmawan, S.Pd.I
Pelaksana Teknis : E.Misbah
Anggota : Jujun Junaedi Saleh
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Anggota : Cucu Hayati, S.Pd.I

(Lampirkan SK Panitia Pemban
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
STRUKTUR ORGANISASI
YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU’AWANAH
Alamat : Jalan Sukamaju Rt.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Pembina/Penasehat : Kosasih
Ketua : Dede Saepudin S.Pd.I,M.M.Pd
Wakil Ketua : Asep Hidayat
Sekretaris : Asep Syafrudin
Seksi Usaha : Lukman Nulhakim, S.Pd.
Seksi Sarana Prasarana : Enjang Misbah
Seksi Pendidikan : Tantan Hadiansyah, S.Ag.
Seksi Keterampilan : Cucu Hayati.
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
gunan RKB)
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
PHOTO COPY REKENING MADRASAH

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
PHOTO COPY KTP DAN NPWP
KTP KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH
NPWP MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH
NPWP KEPALA MTS AL-MU’AWANAH

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH/PPS
Pada hari ini, Senin tanggal 16 Nopember 2015 kami kirimkan salinan halaman
pertama Buku Tabungan Bank Jabar Banten Cabang Cimahi atas nama
Madrasah/PPs :
Nama Madrasah/PP : MTs. AL-MU’AWANAH NGAMPRAH

NSM : 121232170063
Alamat Madrasah/PP : Jalan Sukamaju RT.01/01 Desa Cilame
Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat
No Rekening : 0003648559100
Atas Nama : 1. Tantan Hadiansyah, S.Ag Jabatan Kepala Madrasah
2. Intang Mugiana, S.Pd.I Jabatan Bendahara
Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax yang kami kirimkan kurang jelas :
1. No. 081573080249 (Kepala Madrasah) Telp.
2. No. 085314293399 (Bendahara) Telp.
Yang Mengirimkan
(Tantan Hadiansyah, S.Ag )

MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Nomor : MTs.i/s/063/PP.005/758/VIII/2015
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : PERMOHONAN REKOMENDASI
Kepada
Yth, Kepala Kantor Kementerian Agama
Kab. Bandung Barat
Di
Padalarang
Assalamu’alaikum Wr.Wb,
Dengan Hormat,
Salam teriring do’a kami sampaikan, semoga aktivitas keseharian

Bapak senantiasa mendapatkan ridha dan maghfirah Allah SWT.
Selanjutnya, sehubungan dengan sedang diusulkannya permohonan

Bantuan Dana untuk Pembangunan Ruang Kelas Baru (RKB)
Madrasah Tsanawiyah (MTs) Al-Mu’awanah Ngamprah kepada
Direktorat Pendidikan Madrasah melalui simsarpras/web direktorat
madrasah Kementerian Agama R.I di Jakarta, maka dengan segala
kerendahan hati kiranya Bapak dapat memberikan rekomendasi
terkait dengan Usulan permohonan Bantuan Dana tersebut.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak mengabulkannya, Kami

lampirkan 1 (satu) buah berkas proposal permohonannnya.
(terlampir).
Demikian permohonan ini, kami sampaikan. Atas perkenan Bapak

memberikan rekomendasi, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Ngamprah, 27 Agustus 2015

Kepala Madrasah
Tantan Hadiansyah, S.Ag

NIP. 197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Kepada
Yth, Bapak Kepala Desa Cilame
Kec. Ngamprah Kab. Bandung Barat
Di
Cilame
Dengan Hormat,



(terlampir).


Kepala Madrasah

NIP. 197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
Kepada
Yth, Bapak Camat Kecamatan Ngamprah
Kab. Bandung Barat
Di
Ngamprah
Dengan Hormat,



(terlampir).

Kepala Madrasah

NIP. 197708112005011002
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat Sekolah : Kp. Sukamaju RT.01/01
Desa : Cilame
Kecamatan : Ngamprah.
Kabupaten/Kota : Bandung Barat
Propinsi : Jawa Barat
Dengan ini menyatakan bahwa penggunaan dana bantuan Hibah Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) dari Pemerintahan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2015, direncanakan tata
letak lokasi pembangunan RKB berada dilantai dua dengan struktur bangunan bagian bawah
(lantai 1) yang telah dipersiapkan untukbangunan bertingkat.
Struktur bangunan bertingkat bermaksud akan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan teknis
yang berlaku (Peraturan Beton Indonesia /PBI’71) dilengkapi dengan gambar penulangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila dikemudian
hari tidak sesuai dengan pernyataan ini kami bersedia untuk mempertanggungjawabkannya.
Bandung Barat, 7 Oktober 2015
yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6.000,-

NIP.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN

Desa : Cilame
Dengan ini menyatakan bahwa penggunaan dana bantuan Hibah Pembangunan Ruang Kelas
Baru (RKB) dari Pemerintahan Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2015, direncanakan untuk
Bangunan dua lantai dengan struktur Bangunan Persiapan Bertingkat sesuai dengan ketentuan
teknis yang berlaku (Peraturan Beton Indonesia /PBI’71) dilengkapi dengan gambar
penulangan.
Materai Rp.6.000,-

NIP.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN

Desa : Cilame
Dengan ini menyatakan bahwa, sehubungan dengan kondisi tanah untuk lahan Pembangunan
Ruang Kelas Baru (RKB) bentuknya terrasering dan atau sudut kemeiringan tanahnya lebih
dari 45 derajat (terjal) , maka kami bersedia menyediakn dana untuk pengamanan/penguatan
tanah tersebut sesuai ketentuan yang berlaku.
Materai Rp.6.000,-

NIP.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN
TANAH TIDAK BERMASALAH

No. KTP : 3217061108770009
Desa : Desa Cilame
Dengan ini menyatakan tanah yang akan digunakan untuk pembangunan 2 (dua) Ruang Kelas Baru
SMP/MTs Al-Mu’awanah dengan alamat kp. Sukamaju RT.01/01 Desa Cilame kec. Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat adalah tanah tidak bermasalah dan bukan tanah sengketa.
Apabila dikemudian hari saya bersikap atau berperilaku bertentangan dengan pernyataan ini, saya
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari
pihak manapun, kepada yang berkpenetingan diharapkan surat pernyataan ini dapat dipergunakan
dengan sebagaimana mestinya.
Materai Rp.6.000,-

NIP.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH
SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN TANAH

No. KTP : 3217061108770009
Alamat : Kp. Sukamaju RT.01/01
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa tanah yang akan dibangun untuk ruang
kelas baru (RKB) yang berlokasi di :
Jalan : Kp. Sukamaju RT.01/01

Desa : Desa Cilame
Adalah benar-benar milik Yayasan Pondok Pesantren Al-Mu’awanah yang dipersiapkan untuk
membangun 2 (dua) ruang kelas baru (RKB) Tahun Anggaran 2015.
Demikian pernyataan ini saya buat dengapat dipergunakan sebagaimana mestinya serta dapat
dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima konsekwensi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku sehubungan dengan pemberian bantuan ruang kelas baru
(RKB) ini.
Materai Rp.6.000,-

NIP.19770811200501100
MADRASAH TSANAWIYAH
AL-MU'AWANAH

BERKAS PENCAIRAN RKB 2015 Pak Rusli

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERKAS PENCAIRAN RKB 2015 Pak Rusli

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL-MU'AWANAH

Bandung Barat, 9 Nopember 2015

Erman Sufni, S.Ag Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Kepala Seksi Sarana dan Prasarana Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Asep Nirwan Permana, S.Pd Drs. H. Agus Mulyadi

Drs. H. Asep Ismail, M.Si

BERITA ACARA PEMILIHAN DAN PEMBENTUKAN

2. Erman Sufni, S.Ag Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. Agus Rusmawan, S.Pd.I Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)

Wakil Wali Murid atau Unsur

Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

Unsur Sekolah, Komite Sekolah,

KEPUTUSAN KEPALA MTs Al-Mu’awanah

Kepala MTs Al-Mu’awanah

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs Al-Muawanah

SUSUNAN TIM PELAKSANA

No N a m a Jabatan Unsur Dari

1. Tantan Hadiansyah Penanggungjawab Sekolah (Kep.Sekolah)

2. Erman Sufni Ketua Sekolah (Guru Tetap)

3. Agus Rusmawan, S.Pd.I Sekretaris Wakil Wali Murid

4. Asep Abdur Rouf Bendahara Sekolah (Guru)

Enjang Misbah Wakil Wali Murid atau Unsur Masyarakat (yang

6. Jujun Junaedi Saleh Anggota Unsur Sekolah

7. Agus Rusmawan, S.Pd.I Anggota Unsur Sekolah

Kepala MTs Al-Mu’awanah

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Bandung, 01 Desember 2015

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dibuat di : Bandung Barat

Saya yang membuat pernyataan,

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dibuat di : Bandung Barat

Saya yang membuat pernyataan,

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Dibuat di : Bandung Barat

Saya yang membuat pernyataan,

Tantan Hadiansyah, S.Ag.

Alamat : Jalan Sukamaju RT.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Dewan Pembina : Dede Saepudin, S.Pd.I

Alamat : Jalan Sukamaju RT.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Kepala Sekolah : Tantan Hadiansyah,S.Ag.

Alamat : Jalan Sukamaju RT.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

Anggota : Cucu Hayati, S.Pd.I

Alamat : Jalan Sukamaju Rt.01 /01 Desa Cilame Kec. Ngamprah

PHOTO COPY REKENING MADRASAH

PHOTO COPY KTP DAN NPWP

KTP KEPALA MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH

NPWP MADRASAH TSANAWIYAH AL-MU’AWANAH

NPWP KEPALA MTS AL-MU’AWANAH

Nama Madrasah/PP : MTs. AL-MU’AWANAH NGAMPRAH

(Tantan Hadiansyah, S.Ag )

Salam teriring do’a kami sampaikan, semoga aktivitas keseharian