Daftar Gaji

No. .......................

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ...........

2. Tempat / Tanggal Lahir : ...........
3. Jenis Kelamin : ...........
4. Agama : ...........
5. Kebangsaan : ...........
6. Pangkat / Golongan : ...........
7. Jabatan Struktural / Fungsional : ...........
8. Pada Instansi Dep. / Lemb. : ...........
9. Masa Kerja Golongan : ...........
10.Digaji menurut : ...... dengan gaji pokok Rp ......
11.Alamat / tempat tinggal : ...........
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ................................................................... dengan
penghasilan sebesar Rp. ................................................................ sebulan.
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda sebesar Rp. ....................................................................sebulan.
c. Kawin sah dengan :
Nama Istri/ Suami Tanggal Penghasilan
No. Pekerjaan Keterangan
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai tanggungan pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ....................................(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Bandung, ..................................

Kepala SD ....... Yang menerangkan

......................................................... .........................................................
NIP. ............................................... NIP. ...............................................
 D AF TAR AN AK - AN AK

I. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa). Yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

No. Nama Status Tanggal Belum Tidak mendapat : LAHIR DARI PERKAWINAN Keterangan
anak lahir pernah 1. Bea siswa/ darma Tanggal 1) Diangkat menurut
(ak)/ kawin siswa meninggal a. Putusan pengadilan negeri
(at)/ 2. Ikatan dinas nya/dicera b. Hukum adopsi bagi
Nama ayah Nama ibu
(aa)/ ikannya keturunan Tionghoa
1) ayah/ ibu
2)

1.TIFFANI NUR AZMI ak Bandung, Belum Abdul TutiHartati, S P d

15 03 2001
LatifSultoni
2. HAIKAL PUTRA SULTONI ak Bandung, Belum Abdul TutiHartati, S P d
RAMADHAN 31- 08 2009
LatifSultoni
3. CHERYL MECCA AZ ZAHRA ak Bandung, Belum Abdul TutiHartati, S P d
01- 09 - 20169
LatifSultoni

II. Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), Yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
No. Nama Status Tanggal Belum Tidak mendapat : Bekerja keterangan
anak lahir pernah 1. Bea siswa/ darma atau tidak
(ak)/ kawin siswa bekerj
(at)/ 2. Ikatan dinas
(aa)/ a
1)

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan
2) Supaya diisi jika anak dilahirkan dari istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan