SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : ……………………………………………………… NIP. ………………………………….

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin : ………………………………………………………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………………………………………………………….
5. Kebangsaan : ………………………………………………………………………………………………….
6. Pangkat/Golongan Status
Kepegawaian : ………………………………………………………………………………………………….
7. Jabatan Stuktural/Jenis
Kepegawaian : ………………………………………………………………………………………………….
8. Pada Intansi, Dep./Lemb. : ………………………………………………………………………………………………….
9. Masa Kerja golongan : …...…Masa kerja tambahan ………Masa kerja seluruhnya ………….…..
10. Digaji menurut : ………………………… dengan gaji pokok Rp. ……...............Mulai …………...
11. Alamat/tempat tinggal : ………………………………………………………………………………………………….
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : ………….………………..……………………………………..
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : …………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..……………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………………………………………………… sebulan :
b. Mempunyai pensiun / pension janda Rp. ……………………………………………………………… sebulan :
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama istri/ Penghasilan
No. Kelahiran Pekerjaan Keterangan
Suami tangungan Perkawinan sebulan
(umur)

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tangungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tangungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : ………………………………………… (yang menjadi tanggungan termasuk
yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui : Purwakarta, …………………….20…..

Kepala.................................................................. Yang menerangkan,

(………………………………………………………….) (………………………………………………………….)
NIP. ………………………………………………….. NIP. …………………………………………………..
Contoh K.P. 4 (baru)
 D A F T A RA N A K – A N A K
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tangungan, belum mempunyai
Penghasilan sendirid an yang masuk dalam daftar gaji.
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Status
Tidak mendapat Tanggal 1) Diangkat menurut
Anak
Belum 1. Bea Siswa/ meninggal
No. (ak) Bersekolah/ a) Putusan Penga
Nama Tangga Lahir Pernah Darma Siswa nya/di
Urut (at) Kuliahpada Nama Ayah NamaIbu dilan Negeri
kawin ceraikannya
(aa) b) Hukum adopsi
2. Ikatan Dinas ayah/ibu
1) bagi keturunan
2) Tionghoa.

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tangungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
Status
Tidak mendapat
Anak
Belum 1. Bea Siswa/
No. (ak) Bersekolah/ Bekerja atau KETERANGAN
Nama TanggalLahir Pernah Darma Siswa
Urut (at) Kuliah pada tidak bekerja
kawin
(aa)
2. Ikatan Dinas
1)

1) Supaya dilampirkan salinan surat keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan.
2) Hanya diisi jika anak dilahirkan dan istri/suami yang telah meninggal dunia atau d iceraikan.