FORMULIR ASSESMENT PROGRAM INFR

cpm@human-initiative.or

Human Initiative
Hari: Senin tgl 20 Maret 2023

JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGU

*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tidak l

Form ini dikirim kembali melalui email dalam

Diubah nama file dengan ketentuan sebagai berikut : 02-S
Contoh : 02-Sumur-20m-Jakarta Timu
dan dikirimkan ke email : cpm@human

FORM No. 02-

DATA WILAYAH

Nama Jalan
Nama Dusun
Nama Kelurahan/Desa
Rt/Rw
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Calon Penerima Manfaat *wajib diisi

No telephone Calon Penerima Manfaat *wajib diisi

Nama pensurvey *wajib diisi

No telephone pensurvey *wajib diisi
Rekomendasi dari
Lokasi strategis sumur
Nama Ustadz/tokoh masyarakat pembimbing
No telpon Ustadz/tokoh masyarakat
Lokasi berada di

Luas tanah
Status tanah

Jika tanah wakaf, nama pewakaf

Alamat pewakaf
No telphone pewakaf
Surat wakaf
Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya
Perjalanan ke lokasi dari bandara Jakarta

Titik koordinat lokasi *wajid diisi

DATA DEMOGRAFI

Jumlah penduduk per RT

Jumlah RT disekitar lokasi
Apakah warga setuju dan memberikan izin untuk pembangunan
tersebut?
Jumlah penduduk sekecamatan
Sumber air
Kedalaman rata rata sumur yang ada
Harga pembuatan sumur di lokasi tersebut
Bentuk dan ukuran sumur

Rekomendasi kedalaman sumur yang dibangun

Tingkat ekonomi penduduk sekitar

*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat Proses

KETENTUAN PEMBANGUNAN SUMUR

1. Bantuan Human Intiative tidak berbentuk uang tunai.

2. Tersedia tanah untuk pembangunan sumur dengan luas minimal 16 m2.
3. Mendapat dukungan dengan melampirkan fotokopi KTP (penanggung jawabnya).
4. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan untuk menjaga dan memanfaatkan s

6. Dipastikan dengan akurat kedalaman sumur di wilayah yang akan dibangun.

7. Jarak dengan sumur lainnya minimal 500 m
8. Pengajuan akan di verifikasi terlebih dahulu oleh tim Human Initiative dan akan diinformasikan
KENAPA HARUS DIBANGUN DISINI

karena rencananya bukan untuk kebutuhan pribadi tapi untuk warga masyarakat da
warga kesulitan air
FOTO DAN DENAH LOKASI

WAJIB DI LAMPIRKAN
Foto mohon di lampirkan disini
- Foto calon lokasi yang akan dibangun sumur 2 foto
- Foto lingkungan sekitar 2 foto
- Denah lokasi menggunakan google map/yang lain
- Foto KTP penanggung jawab
FORMULIR ASSESMENT PROGRAM INFRASTRUKTUR
cpm@human-initiative.org

Human Initiative
Hari: Senin tgl 20 Maret 2023

JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN SUMUR

n jelas, valid dan lengkap. Jika tidak lengkap maka form pengajuan ini otomatis tidak akan diproses.

ni dikirim kembali melalui email dalam bentuk file EXCEL

gan ketentuan sebagai berikut : 02-Sumur-Kedalaman-Lokasi-Provinsi
Contoh : 02-Sumur-20m-Jakarta Timur-DKI Jakarta
an dikirimkan ke email : cpm@human-initiative.org

: Jln Cihonje
: Cihonje
: CIRAMA GIRANG
: 001/001
: CIKOLONG KULON
: CIANJUR
: JAWA BARAT
: Agus Furnama

: 087721000880 *cantumkan minimal 2 nomor yang akti

: H Suripno Dari instansi :

:
:
: Pinggir jalan raya : 300 m Masuk dari jalan raya :
:
:
: 1. Lingkungan masyarakat

: 220 m
: milik Pribadi

:
:
:
: Ada Tidak ada
: 500 m
: 1 jam Jalan daratan 4 jam

*caranya jika HP anda smartphone(android/ios) buka aplikas

google maps perkirakan cari titik dimana bangunan yang aka
: dibangun, -> tekan yang lama pada titik tersebut, maka pada
adress bar muncul angka -> copas angkanya kedalam form in
contoh -6.09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S 106°39'22.3"E

: 120 orang
:1 Rt kk 26 orang : 50

: Setuju

: 130000
: Mata air
 : 15 meter
: Rp 12 juta
: 1. sumur pompa listrik

: 30 meter Jika sumur pompa listrik maksimal 30 m

: Rendah

as minimal 16 m2.
P (penanggung jawabnya).
aan untuk menjaga dan memanfaatkan sumur.

h yang akan dibangun.

uman Initiative dan akan diinformasikan kemudian.

adi tapi untuk warga masyarakat dan juga untuk musholla di tempat ini juga jika terjadi kemarau
* Semua dokumentasi foto titik calon lokasi yang diajukan dimohon
untuk dimasukkan ke dalam file excel ini, tidak terpisah.
matis tidak akan diproses.

minimal 2 nomor yang aktif

300 m
e(android/ios) buka aplikasi
dimana bangunan yang akan
da titik tersebut, maka pada
angkanya kedalam form ini,
6°39'54.0"S 106°39'22.3"E
imal 30 m

ni juga jika terjadi kemarau