FORMULIR ASSESMENT PROGRAM INFRASTRUKTUR

cpm@human-initiative.org

Human Initiative
Hari: Senin, 13/02/2023

JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN MASJID

*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tidak lengkap maka form pengajuan ini otomatis
tidak akan diproses.

Form ini dikirim kembali melalui email dalam bentuk file EXCEL
Diubah nama file dengan ketentuan sebagai berikut : 01-Masjid-Ukuran-Lokasi-Provinsi
Contoh : 01-Masjid-7x7-Jakarta Timur-DKI Jakarta
dan dikirimkan ke email : cpm@human-initiative.org
FORM No. 01-
DATA WILAYAH

Nama Jalan : Tan Malaka

Nama Dusun : Tabek Panjang
Nama Kelurahan/Desa : Koto Baru Sumalanggang
Rt/Rw : 00/00
Kecamatan : Payakumbuh
Kabupaten/kota : Lima Puluh Kota
Provinsi : Sumatera Barat
Nama pengurus Masjid/DKM *wajib diisi : FARUSMI
No telephone pengurus Masjid/DKM *wajib diisi : 085264323595 / 081363377982
Nama pensurvey *wajib diisi : ASNI Dari instansi :
No telephone pensurvey *wajib diisi : 085274091380
Kegiatan agama yg ada sekarang : 1. Pengajian 3. Remaja Masjid
2. TPA 4. lainnya….. ✘

Cocok dibangun dengan ukuran *boleh pilih lebih

: 7x7m2
dari satu

8x8 m2 ✘

9x9 m2

10x10 m2

12x12 m2

Lainnya : … m2

Lokasi strategis masjid : Pinggir jalan raya : …m Masuk dari jalan raya : 500 m

Nama ustadz/tokoh masyarakat pembimbing : WANDI, S.Ag

No telephone ustadz/tokoh masyarakat : 085861971488

Jarak dengan sekolah terdekat : 1 KM
Jarak dengan Mushala/Masjid lain : 250 M

Alamat Mushala/Masjid lain yang terdekat : Tabek Panjang

Luas bangunan sekarang (jika ada) : 8x8 m²

Luas tanah : 100 m²
Status tanah : Wakaf
Fasum ✘
 Surat Hibah
Jika tanah wakaf, nama pewakaf :
Alamat pewakaf :
No telephone pewakaf :
Surat wakaf : Ada Tidak ada
Jarak dari jalan kabupaten/jalan raya : 500 m

Perjalanan ke lokasi dari bandara Jakarta : Jalan udara 5 Jam Jalan daratan 26 jam

*caranya jika HP anda smartphone (android/ios) buka

aplikasi google maps perkirakan cari titik dimana
Titik koordinat bangunan yang akan dibangun, -> tekan yang lama pada
-0.18076411255168245, 100.588 :
lokasi titik tersebut, maka pada adress bar muncul angka ->
copas angkanya kedalam form ini, contoh -
6.09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S 106°39'22.3"E

DATA DEMOGRAFI

Jumlah penduduk per RT :

Jumlah RT disekitar lokasi : 2
Apakah warga setuju dan memberikan izin untuk
: Ya
pembangunan tersebut?
Jumlah penduduk sekecamatan : 37.681
Jumlah santri / siswa (jika disekolah) : 81 peserta didik Paket A,B dan C
Jumlah penduduk produktif : 20,724
Mata pencarian penduduk : Bertani
Jumlah jamaah shalat (orang) : Laki-laki 20 Perempuan 50
Dipakai Sholat Jum'at : 1. Ya 2. Tidak ✘

Tanggal survey : 18 Februari 2023

Apa yang sudah disediakan penduduk untuk
: Belum ada
bangun Masjid

Sumber air : Mata air

Sumur ✘

PDAM
Apakah perlu sumur di Masjid : Ya
Harga pembuatan sumur : Rp Kedalaman :
Bentuk dan ukuran sumur : Sumur Bor
Tingkat ekonomi penduduk sekitar : Rendah ✘

Menengah
Mapan
Bersedia memberikan laporan foto : Ya
*Pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat proses
KETENTUAN PEMBANGUNAN MASJID

1. Bantuan Human Initiative tidak berbentuk uang tunai.

2. Pembangunan masjid hanya untuk pembangunan baru, tidak untuk masjid yang sudah setengah jadi atau renovasi masjid lama.

3. Jika di lokasi terdapat bangunan (masjid lama, rumah, dsb) maka masyarakat harus melampirkan surat kuasa dari pemilik bangunan,
bersedia untuk merobohkan bangunan tersebut secara swadaya dengan bergotong royong, dan bersedia identitas bangunan diganti (nama
masjid).
4. Masjid hanya akan dibangun di lokasi yang memiliki sertifikat tanah waqaf resmi atau surat keterangan wakaf
5. Pelaksanaan pembangunan, desain masjid, dan nama masjid akan ditentukan oleh Human Initiative.
6. Pembangunan akan didukung oleh warga dengan melampirkan bukti KTP sebanyak 5 orang.
7. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan untuk menjaga dan memakmurkan Masjid.
8. Rekomendasi untuk luar Jabodetabek minimal 2 Masjid untuk satu Kota/Kabupaten yang sama.
9. Rekomendasi untuk luar Pulau Jawa minimal 3 Masjid untuk satu Kota/Kabupaten yang sama.
10. Rekomendasi untuk Kota/Kabupaten yang terdiri dari kepulauan minimal 3 Masjid dalam satu pulau yang sama.
11. Jarak dengan Masjid/ Musholla lain minimal 1.000. meter

12. Pengajuan akan di verifikasi terlebih dahulu oleh tim Human Initiative dan akan diinformasikan kemudian.
KENAPA HARUS DIBANGUN DISINI

1. Belum adanya mushalla di sekolah

2. Progul Pemda Lima Puluh Kota mewajibkan Tahfiz sebagai mata pelajaran muatan lokal di sekolah
3. Mendidik Tenaga Pendidik dan Peserta didik mencintai shalat berjamaah
4. Menumbuh kembangkan karakter, mental dan kepribadian siswa
5. Menambah pemahaman siswa tentang ibadah yang bermanfaat bagi mereka baik di dunia dan akhirat.

GAMBARAN LINGKUNGAN SEKITAR MASJID (PEKERJAAN PENDUDUK, SANITASI, PENGHIJAUAN, PENGELOLAAN SAMPAH
DLL…)
Masyarakat sekitar mushalla bekera sebagai petani di sawah yang berada dibelakang sekolah dengan kondisi alam begitu asri,
dan disebelah barat petani di kebun yang begitu hijau, sementara sebelah timur dan selatan lokasi rumah hunian penduduk.

FOTO DAN DENAH LOKASI

* Semua dokumentasi foto titik calon lokasi yang diajukan dimohon
untuk dimasukkan ke dalam file excel ini, tidak terpisah.
WAJIB DILAMPIRKAN
Foto mohon di lampirkan disini
- Foto calon lokasi pembangunan Masjid 2 foto
- Foto lingkungan sekitar 2 foto
- Denah lokasi menggunakan google map/yang lain
- Melampirkan scan/foto dokumen surat wakaf atau surat keterangan wakaf