BADAN USAHA MILIK DESA

FAJAR BARU MADANI

DESA FAJAR BARU KEC. PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
Jl. Rambutan No.20 Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kode Pos :
34698
Email:madanibumdes9@gmail.com

No. 01 / BUMDES / FB-PJ/MSJ/XII/2020

1. Nama Lembaga : BUMDES Fajar Baru Madani
2. Alamat Lembaga : Jl.Rambutan No.20 Rt 06 Rw.03 Desa. Fajar Baru Kec. Panca Jaya
3. Pimpinan Lembaga : TAMSIR
4. No. KTP : 1811061209740001
5. No. Perijinan : 140/048/FB-PJ/MSJ/I/2020
6. No. Telepon : 085269172356
7. E mail : madanibumdes9@gmail.com
8. Tidak punya Perijinan : a. Tidak Mampu b. Hilang c. Teledor
Jika hilang karena :
9. Surat Keterangan
a. Domisili : No. :041/ /FB-PJ/MSJ/XII/2020 TT/BB/TT : 21/12/2020 TTD :
b. Keterangan Dinsos :
c. EMIS :
10. Lampiran
1. KTP Pengurus
2. Struktur Organisasi disahkan Aparat Desa
3. Pernyataan bersedia disurvey dan diaudit kelembagaan
4. Surat Tunduk Patuh bermaterai
5. Surat Pernyataan Kebenaran Informasi
6. Surat Keterangan Domisili berupa copy dilegalisir, tanggal legalisir sama dengan tanggal
pengajuan

Fajar Baru, 21 Desember 2020

Ketua

TAMSIR
 BADAN USAHA MILIK DESA
“Fajar Baru Madani”
DESA FAJAR BARU KEC. PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
Jl. Rambutan No.20 Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kode Pos :
34698
Email:madanibumdes9@gmail.com

M.9
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN INFORMASI
Nomor : 041/035/FB PJ/MSJ/XII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TAMSIR
NIK : 1811061209740001
Tempat, Tgl. Lahir : Jawa Timur, 26 September 1974
Jabatan : Ketua BUMDES
Lembaga : BUMDES Fajar Baru Madani
Alamat : Jl.Rambutan No.20 Rt 06 Rw.03 Desa. Fajar Baru Kec. Panca Jaya
No. Rekening : 060501001531561 An. TAMSIR
Dengan ini saya menyatakan kebenaran dokumen yang saya lampirkan baik di proposal maupun form M.9 ini
dan siap menerima konsekuensi hukum apabila dikemudian hari ditemukan ketidak benaran

Fajar Baru, 21 Desember 2020

Ketua

Materai 6000

TAMSIR
 BADAN USAHA MILIK DESA
“Fajar Baru Madani”
DESA FAJAR BARU KEC. PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
Jl. Rambutan No.20 Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kode Pos :
34698
Email:madanibumdes9@gmail.com

M.8
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Nomor : 041/033/FB PJ/MSJ/XII/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : TAMSIR
NIK : 1811061209740001
Tempat, Tgl. Lahir : Jawa Timur, 26 September 1974
Jabatan : Ketua BUMDES
Lembaga : BUMDES Fajar Baru Madani
Alamat : Jl.Rambutan No.20 Rt 06 Rw.03 Desa. Fajar Baru Kec. Panca Jaya

Menyatakan sanggup menjaga kerahasiaan dan akuntabilitas pihak pemberi bantuan CSR (Corporate Social
Responsibility).

Fajar Baru, 21 Desember 2020

Ketua

Materai 6000

TAMSIR
 BADAN USAHA MILIK DESA
“Fajar Baru Madani”
DESA FAJAR BARU KEC. PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
Jl. Rambutan No.20 Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kode Pos :
34698
Email:madanibumdes9@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TUNDUK PATUH

Nomor : 041/034/FB PJ/MSJ/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAMSIR
NIK : 1811061209740001
Tempat, Tgl. Lahir : Jawa Timur, 26 September 1974
Jabatan : Ketua BUMDES
Lembaga : BUMDES Fajar Baru Madani
Alamat : Jl.Rambutan No.20 Rt 06 Rw.03 Desa. Fajar Baru Kec. Panca Jaya

Dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan serta syarat-syarat umum, syarat
administrasi dan syarat-syarat teknis yang telah ditentukan oleh pemberi Dana Hibah.

Demikian Surat Pernyataan tunduk ini kami buat dengan secara sadar dan sebenar-benarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Fajar Baru, 21 Desember 2020

Ketua

Materai 6000

TAMSIR
 BADAN USAHA MILIK DESA
“Fajar Baru Madani”
DESA FAJAR BARU KEC. PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
Jl. Rambutan No.20 Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kode Pos :
34698
Email:madanibumdes9@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 041/035/FB PJ/MSJ/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAMSIR
NIK : 1811061209740001
Tempat, Tgl. Lahir : Jawa Timur, 26 September 1974
Jabatan : Ketua BUMDES
Lembaga : BUMDES Fajar Baru Madani
Alamat : Jl.Rambutan No.20 Rt 06 Rw.03 Desa. Fajar Baru Kec. Panca Jaya.
No. Rekening : 060501001531561 An. TAMSIR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas penggunaan dana
Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan dari
Yayasan Qatar Foundation tersebut di atas mengakibatkan kerugian bagi pemberi hibah maka saya bersedia
dituntut penggantian kerugian dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluran terkait dana Bantuan Hibah dari Yayasan Qatar Foundation disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerimaan bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat
pengawas fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Fajar Baru, 21 Desember 2020

Ketua

Materai 6000

TAMSIR
 BADAN USAHA MILIK DESA
“Fajar Baru Madani”
DESA FAJAR BARU KEC. PANCA JAYA
KABUPATEN MESUJI
Jl. Rambutan No.20 Desa Fajar Baru Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Kode Pos :
34698
Email:madanibumdes9@gmail.com

SURAT BERSEDIA DI SURVEY DAN AUDIT KELEMBAGAAN

Nomor : 047/037/FB PJ/MSJ/XII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAMSIR
Jabatan : Ketua BUMDES
Lembaga : BUMDES Fajar Baru Madani
Alamat : Jl.Rambutan No.20 Rt 06 Rw.03 Desa. Fajar Baru Kec. Panca Jaya.
NIK : 1811061209740001
Email : madanibumdes9@gmail.com
No. Rekening : 060501001531561 An. TAMSIR

Menyatakan ketersediaan di survey dan di audit sebagai salah satu syarat / ketentuan mengikuti seleksi
penerimaan bantuan CSR Qatar dan Japan Foundation.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dan ditanda tangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Fajar Baru, 21 Desember 2020

Ketua

Materai 6000

TAMSIR