FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU SMP ..........................................................

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Tanggal : ........ / ....... / 2019 No. Pendaftaran :

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

3. NISN :

4. No. Induk Kependudukan (NIK) : 16 Angka Sesuai di Kartu Keluarga (KK)

5. No. Registrasi Akta Lahir :

6. Tempat Lahir :
Sesuai Akta Lahir Calon Peserta Didik
, Baru (Pindahan)
Tgl, Bln, Tahun Lahir : / /
7. No. Peserta USBN / UMBN : No. Peserta USBN dan UMBN :
dan Asal SD/MI Asal SD/MI :

8. Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Buddha Konghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME

9. Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia) WNA (Warga Negara Asing) Nama Negara

10. Berkebutuhan Khusus : Tidak Netra Rungu Grahita Ringan Grahita Sedang Daksa Ringan

Daksa Sedang Laras Wicara Tuna Ganda Hiperaktif

Cerdas Istimewa Bakat Istimewa Kesulitan Belajar Indigo Down Sindrome

Autis Bakat Istimewa Kesulitan Belajar Indigo Down Sindrome Autis

11. Alamat Tempat Tinggal :

- Jalan :

- Dusun : RT RW

- Desa/Kelurahan : Kode Pos

- Kecamatan : Kec. VII Koto Ilir

- Kabupaten/Kota : Kab. Tebo

- Propinsi : Prov. Jambi

12. Alat Transportasi ke Sekolah : Jalan Kaki Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum/Angkot/Pete-pete Jemputan Sekolah

Kereta Api Ojek Andong/Bendi/Sado/Dokar/Delman/Beca

Perahu Penyeberangan/Rakit/Getek Lainnya

13. Jenis Tinggal : Bersama Orang Tua Wali Kos Asrama Panti Asuhan Lainnya

14. No. Telp./HP Yang Bisa Dihubungi : No. HP :

15. Email Pribadi :

16. Penerima KPS / PKH (Jika Ada) : Ya Tidak Nomor

KPS (Kartu Perlindungan Sosial) Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik dinyatakan
sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta
PKH (Program Keluarga Harapan) didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH, maka peserta
didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH

17. No. KIP (Bila Menerima) : KIP : Kartu Indonesia Pintar

- Nama Tertera di KIP :

- Alasan Layak Menerima PIP : Daerah Konflik Dampak Bencana Alam Kelainan Fisik Pernah Drop Out

Keluarga Pidana/Berada di LAPAS Pemegang PKH/PKS/KKS Siswa Miskin/Rentan Miskin

Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial

18. Lintang :

19. Bujur :

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

20. Nama Ayah Kandung : Tahun Lahir
21. NIK (No. Induk Kependudukan) : Berdasarkan KTP / KK Ayah Kandung
22. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3
23. Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta

Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia Tidak Dapat Diterapkan Sudah Meninggal Lainnya

24. Penghasilan : Kurang dari Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000

Tidak berpenghasilan Lainnya

DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

25. Nama Ibu Kandung : Tahun Lahir
26. NIK (No. Induk Kependudukan) : Berdasarkan KTP / KK Ibu Kandung
27. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

28. Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan
Tenaga Kerja Indonesia Tidak Dapat Diterapkan Sudah Meninggal Lainnya
29. Penghasilan : Kurang dari Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000

Tidak berpenghasilan Lainnya

DATA WALI (WAJIB DIISI)

30. Nama Ayah Kandung : Tahun Lahir
31. NIK (No. Induk Kependudukan) : Berdasarkan KTP / KK Wali
32. Pendidikan : Tidak Sekolah Putus SD SD Sederajat SMA Sederajat D1 D2 D3 D4/S1 S2 S3

33. Pekerjaan : Tidak Bekerja Nelayan Petani Peternak PNS/TNI/POLRI Karyawan Swasta

Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta Wirausaha Buruh Pensiunan

Tenaga Kerja Indonesia Tidak Dapat Diterapkan Sudah Meninggal Lainnya

34. Penghasilan : Kurang dari Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 2.000.000 Lebih dari Rp. 5.000.000

Tidak berpenghasilan Lainnya

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

35. Tinggi dan Berat Badan : cm Berat Badan kg
36. Jarak Tempat Tinggal Kesekolah : Km 1) lebih dari 1 km,sebutkan : Km
37. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah : Menit 2) jika lebih dari 60 menit,sebutkan : Menit
38. Anak Ke dan Jumlah Saudara Kandung : Anak Ke Dari Jumlah Saudara Kandung Berdasarkan Kartu Keluarga (KK)

DATA PRESTASI (WAJIB DIISI)

39. Jenis Prestasi Tingkat Nama Prestasi Tahun Penyelenggaraan

40. Kegemaran (Hobi) :

Cecklist Berkas Calon Peserta Didik SMPN Satu Atap Kelompang Jaya TP. 2019/2020 :

1. Form. Sudah Diisi Lengkap dan Ditandatangani Orang Tua/Wali dan Panitia Ada Tidak
2. Fotocopy SHUSBN/SHUMBN SD/MI = 2 Lembar Ada Tidak
3. Fotocopy Akta Lahir = 2 Lembar Ada Tidak
4. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) = 2 Lembar Ada Tidak
5. Fotocopy KPS/KIP (Jika Ada) = 2 Lembar Ada Tidak
6. Pasfoto Warna Ukuran 2 x 3 Cm dan 3 x 4 Cm = @ 2 Lembar Ada Tidak
7. File Foto Digital Ada Tidak

VII Koto Ilir, ................................... 2019

Panitia, Orang Tua/Wali,
 Orang Tua/Wali dan Panitia Pelaksana PPDB bertanggung jawab

secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Syarat Usia PPDB SMP TP. 2019/2020 Berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI No. 51 Tahun 2018 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada TK, SD, SMP, SMA, dan SMK :
P Usia PPDB SMP paling tinggi 15 (lima belas) tahun pada tanggal 1 Juli 2019.