HANYA KOLOM / BARIS YANG BERWARNA HIJAU SAJA YG H

YANG DI SERAHKAN KE DINAS PRINT OUT SETIAP TAHAPNYA ADALAH SETIAP SHEE
NA HIJAU SAJA YG HARUS DI ISI

ADALAH SETIAP SHEET YANG ADA NOMOR A, B, C & D

Nama Sekolah :
Kecamatan :
TAHUN ANGGARAN 2020
Nama Kepsek :
NIP Kepsek :
LAPORAN
BELANJA PER
Anggaran BOS TAHAP Sisa Anggaran BOS
Kode Rekening Uraian JUMLAH BEANJA
KINERJA TA. 2020 KINERJA TA. 2020
BOS KINERJA
1 2 3 4 8
5 Belanja - - -
5 2 Belanja Langsung - - -
5 2 1 Belanja Pegawai - - -
5 2 1 02 Honorarium Non PNS - - -
5 2 1 02 03 Honorarium Non PNS (Dana BOS) -

5 2 2 Belanja Barang dan Jasa - - -

5 2 2 22 Belanja Barang dan Jasa Dana BOS - - -
5 2 2 22 01 Belanja Alat Tulis Kantor/Kegiatan dan Habis Pakai -
5 2 2 22 02 Belanja Pengandaan (Fotocopy) -
5 2 2 22 03 Belanja Cetak dan Dokumentasi -
5 2 2 22 04 Belanja Jasa/upah Instruktur/Pelatih/Narasumber/Guru/Tenaga Administrasi -
5 2 2 22 05 Belanja Makanan dan Minuman -
5 2 2 22 06 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah -
5 2 2 22 07 Belanja Alat Olahraga, Kesenian, dan Peralatan Pendidikan Penunjang Kurikulum -
5 2 2 22 08 Belanja Pemeliharaan Gedung/Bangunan -
5 2 2 22 09 Belanja Pemeliharaan Peralatan, Buku, Mesin dan moubilier -
5 2 2 22 10 Belanja Langganan Daya dan Jasa (air, listrik, internet, koran/majalah, telpon, gas) -
5 2 2 22 11 Belanja Alat Listrik, Kebersihan, Kesehatan dan obat-obatan -
5 2 2 22 12 Belanja Pendaftaran Lomba -
5 2 2 22 13 Belanja sewa alat listrik/genset -
5 2 2 22 14 Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah -
5 2 2 22 15 Belanja Peralatan Kantor dan Ruang Lainnya -

5 2 3 Belanja Modal - - -
5 2 3 27 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor - - -
5 2 3 27 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Mesin Ketik -
5 2 3 27 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Kantor Lainnya -

5 2 3 28 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga - - -

5 2 3 28 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Meubelair -
5 2 3 28 04 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Pendingin -
5 2 3 28 06 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) -

5 2 3 29 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Komputer - - -

5 2 3 29 01 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Komputer Unit Jaringan -
5 2 3 29 02 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Personal Komputer -
5 2 3 29 05 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Personal Komputer -

5 2 3 31 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Studio - - -

5 2 3 31 03 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Peralatan Studio Visual -

5 2 3 37 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Alat Peraga/Praktek Sekolah - - -

5 2 3 37 03 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Bidang Studi : IPA Dasar -

5 2 3 49 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat Kerja - - -
5 2 3 49 10 Belanja Modal Gedung dan Bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat Pendidikan -

5 2 3 69 Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Instalasi Air Minum/Air Bersih - - -
5 2 3 69 05 Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Air Bersih/Air Baku Lainnya -

5 2 3 79 Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Jaringan Listrik - - -

5 2 3 79 02 Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Jaringan Distribusi -

5 2 3 80 Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Jaringan Telepon - - -

5 2 3 80 01 Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Jaringan Telepon Di atas Tanah -

5 2 3 82 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya - Pengadaan Buku - - -

5 2 3 82 01 Belanja Modal Aset Tetap Lainnya - Pengadaan Buku Ilmu Pengetahuan Umum -

Jumlah - - -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM) BOS KINERJA
Nomor :

1. Nama Satuan Pendidikan : 0

2. Kecamatan : 0

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material atas
kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang
telah dipungut atas penggunaan Dana BOS Kinerja Tahun Anggaran 2020 dengan rincian sebagai berikut :

A. Saldo Awal Tahun per 2 Januari 2020

1) Saldo Kas di Bank Rp.
2) Saldo Tunai Rp.

Jumlah Saldo Awal Tahun 2020 Rp. -

B. Penerimaan Dana BOS Kinerja

1) BOS Kinerja TA. 2019 Rp.
2) BOS Kinerja TA. 2020 Rp.

Jumlah Total Penerimaan BOS Kinerja Rp. -

C. Pengeluaran Dana BOS Kinerja

a) Belanja Pegawai Rp. -
b) Belanja Barang dan Jasa Rp. -
c) Belanja Modal Rp. -
d) Pengeluaran lainnya Rp.

Jumlah Total Pengeluaran BOS Kinerja Rp. -

Jumlah Sisa Dana BOS Kinerja per 10 Desember 2020 Rp. -

terdiri atas :
1) Sisa Kas di Bank Rp.
2) Sisa Kas Tunai Rp. -

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf C point 1) dan 2) disimpan pada Sekolah Negeri ini untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak
benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud
sesuai kewenangan saya berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

0 , 2020

Yang Menyatakan,
Kepala 0
Kecamatan 0

0
NIP. 0
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH
LANGSUNG TANPA MELALUI RKUD DANA BOS KINERJA
Nomor :

Menyatakan bahwa saya atas nama :

1) Nama Sekolah : 0
2) Kecamatan : 0
3) Kabupaten : Ogan Ilir
4) Provinsi : Sumatera Selatan

Bertanggung jawab penuh atas segala penerimaan hibah berupa uang yang diterima langsung tanpa melalui RKUD
dengan rincian sebagai berikut :

Realisasi
Kode Rekening Pagu Seluruh s/d Saat Sisa
s/d yang lalu Saat ini
ini
1 2 3 4 5 6
Pendapatan
4.1.4.23.01 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -

Bukti-bukti terkait hal tersebut di atas sesuai ketentuan yang berlaku pada Sekolah ini untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

0 , 2020

Yang Menyatakan,

Kepala 0
Kecamatan 0

0
NIP. 0
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B)
Satuan Pendidikan
BOS KINERJA
Nomor :
Nama Sekolah : 0
Kecamatan : 0
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja sejumlah :
Saldo Awal : Rp -
Pendapatan : Rp -
Belanja : Rp -
Saldo Akhir : Rp -

Tahun Anggaran 2020

PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH
Rp - 5 . 2 . 1 . 02 . 03 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 01 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 02 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 03 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 04 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 05 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 06 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 07 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 08 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 09 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 10 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 11 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 12 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 13 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 14 Rp -
5 . 2 . 2 . 22 . 15 Rp -
5 . 2 . 3 . 27 . 01 Rp -
5 . 2 . 3 . 27 . 05 Rp -
5 . 2 . 3 . 28 . 01 Rp -
5 . 2 . 3 . 28 . 04 Rp -
5 . 2 . 3 . 28 . 06 Rp -
5 . 2 . 3 . 29 . 01 Rp -
5 . 2 . 3 . 29 . 02 Rp -
5 . 2 . 3 . 29 . 05 Rp -
5 . 2 . 3 . 31 . 03 Rp -
5 . 2 . 3 . 37 . 03 Rp -
5 . 2 . 3 . 49 . 10 Rp -
5 . 2 . 3 . 69 . 05 Rp -
5 . 2 . 3 . 79 . 02 Rp -
5 . 2 . 3 . 80 . 01 Rp -
5 . 2 . 3 . 82 . 01 Rp -
JUMLAH PENDAPATAN Rp - JUMLAH BELANJA Rp -

INDRALAYA, 2020
Kepala Sekolah,

NIP. 0

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA Halaman 1 dari 1

 LAPORAN DAFTAR RINCIAN KUITANSI BELANJA DANA BOS KINERJA TA. 2020

NAMA SEKOLAH :0
KECAMATAN :0

No Nomor Kuitansi Tgl. Kuitasi Kode Rek. Belanja

1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst.
JUMLAH

Daftar rincian kuitansi belanja Dana BOS Afirmasi yang saya laporkan pada tabel di atas adalah memang benar adanya dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-ben
Jika dikemudian hari ditemukan terdapat kesalahan terhadap laporan daftar rincian kuitansi belanja BOS yang saya laporkan ini maka saya bersedia menerima sanks
sesuai peraturan yang berlaku.

Yang bertanggungjawab;
Kepala
Kecamatan

Nama
NIP
TAR RINCIAN KUITANSI BELANJA DANA BOS KINERJA TA. 2020

Halaman : .................
PAJAK
Uraian / Untuk Pembayaran Jumlah
PPN PPH. Ps 21

JUMLAH

aporkan pada tabel di atas adalah memang benar adanya dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya.
p laporan daftar rincian kuitansi belanja BOS yang saya laporkan ini maka saya bersedia menerima sanksi

........................................ , 20

Yang melaporkan;

Bendahara

Nama
NIP
AK
PPH. Ps 23
 LAPORAN REALISASI PENDAPATAN DAN BELANJA DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS) KINERJA TAHUN ANGGARAN 2020
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN OGAN ILIR

REKAP BELANJA DANA BOS KINERJA TA. 2020 SALDO AKHIR PER 10 DESEMBER 2020 TERDIRI
TOTAL PENERIMAAN ATAS :
SALDO AWAL PENERIMAAN PENGELUARAN TOTAL SALDO DANA BOS PER
NO NAMA SEKOLAH TAHUN 2020
DANA BOS KINERJA TA.
LAINNYA
TOTAL PENERIMAAN
LAINNYA PENGELUARAN 10 DESEMBER 2020
2020 BELANJA BARANG BELANJA MODAL
BELANJA PEGAWAI JUMLAH SALDO DI BANK SALDO DI KAS TUNAI
DAN JASA (ASET)
1 0 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp -
 DAFTAR REKAP BELANJA MODAL ATAU ASET BOS KINERJA TAHUN ANG

NAMA SEKOLAH :
KECAMATAN :

NO TAHAP KODE REK

1 2 3
 DAFTAR REKAP BELANJA MODAL ATAU ASET BOS KINERJA TAHUN ANGGARAN 2020

0
0

NAMA BARANG VOLUME SATUAN

4 5 6
2020

HARGA SATUAN JUMLAH

7 8=5x7
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-