PROPOSAL

PERMOHONAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP DAN

PEMBERIAN PERALATAN PELATIHAN BLK KOMUNITAS
KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA

LOGO YAYASAN

NAMA LEMBAGA / YAYASAN

ALAMAT LEMBAGA LENGKAP
NO HP KEPALA LEMBAGA DAN E-MAIL
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan kompetensi tenaga kerja Indonesia agar dapat bersaing
di pasar kerja global maka diperlukan kebijakan percepatan peningkatan kompetensi yang dilaksanakan di semua
lembaga pelatihan kerja. Percepatan peningkatan kompetensi dilakukan melalui pelatihan kerja yang sesuai
dengan kebutuhan di dunia industri. Untuk menghasilkan lulusan yang sesuai dengan kebutuhan industri maka
dibutuhkan lembaga pelatihan kerja yang kredibel. Lembaga pelatihan kerja yang kredibel harus memiliki program
pelatihan yang sesuai dengan kebutuhan, instruktur yang kompeten serta sarana dan prasarana pelatihan yang
memadai sesuai dengan standar yang berlaku. Untuk itu maka diperlukan intervensi dari Pemerintah dalam rangka
mendorong lembaga pelatihan menjadi lembaga pelatihan yang kredibel. Salah satu kebijakan yang diterapkan
oleh Direktorat Jendral Pembinaan Pelatihan Vocasi dan Produktifitas Kementerian Ketenagakerjaan Republik
Indonesia adalah memberikan bantuan untuk meningkatkan sarana pelatihan.
Bantuan peningkatan sarana pelatihan ini diberikan kepada LPKS / LSM / Yayasan / organisasi kemasyarakatan
yang bergerak di bidang pengembangan sumber daya manusia dengan harapan agar lulusan pelatihan dari
lembaga tersebut sesuai dengan kebutuhan dunia industri sehingga dapat bersaing di pasar kerja global.
Berdasarkan atas kebijakan tersebut kami telah membuat usulan dalam
bentuk proposal untuk kegiatan Bantuan Pembangunan Balai Latihan Kerja Komunitas pada yayasan / lembaga
……………………………………. dari Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia.
Proposal ini disusun sesuai dengan Petunjuk Teknis Pemberian Bantuan Pembangunan Gedung
Workshop dan Pemberian Peralatan Pelatihan Balai Latihan Kerja Komunitas.

……………………., Pebruari 2024.

Kepala lembaga

Cap
Tanda tangan

( nama jelas …………)

 Daftar Isi

Cover
Surat Pengantar
Kata Pengantar
Daftar isi

BAB, I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran

BAB. II. IDENTITAS LEMBAGA

A. Profil Yayasan
B. Visi dan Misi
C. Tujuan
D. Foto Kegiatan Lembaga Yayasan
E. Identitas Penentuan Kejuruan

BAB. III. PENUTUP

Lampiran - lampiran
 KOP LEMBAGA / YAYASAN

No : …………………………………… Sukabumi, Februari 2024

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop dan
Peralatan Pelatihan BLK Komunitas

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
J1. Gatot Subroto Kav. 51, Jakarta Selatan

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan Gedung Workshop
dan Peralatan Pelatihan BLK Komunitas Kejuruan Teknik Informatika di Lembaga / yayasan …………RT ……RW
……Desa ………….Kecamatan …………………..Kabupaten ……………………….Provinsi Jawa Barat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Profil Lembaga / yayasan
2. Surat permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan BLK
Komunitas dari Lembaga Pemohon yang ditujukan kepada Dirjen Binalavotas Kementerian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia, sebagaimana tercantum dalam Format1;
3. Surat pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara,
menjaga dan tidak mengalih fungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang
telah dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas sebagaimana tercantum dalam
Format 2;
4. Surat usulan 1 (satu) orang calon Instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh Lembaga
Pemohon, minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau Strata 1 sebagaimana tercantum
dalam Format 3;
5. Surat usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan untuk mengikuti pelatihan menjadi tenaga
pelatihan BLK Komunitas, dengan syarat minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau
Strata1 sebagaimana tercantum dalam Format 4;
6. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing
sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan sebagaimana tercantum dalam
Format 5;
7. Fotokopi bukti kepemilikan lahan atas nama Lembaga Pemohon berupa sertifikat/akta
hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
8. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang
diketahui oleh kepala desa/ pihak lain yang sah sebagaimana tercantum dalam Format 6;
9. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan
lahan/ tanah) berupa foto lahan/tanah;
10.Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas berdasarkan petunjuk teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan
RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa
konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur
keuntungan dan pajak serta dibandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawabkan riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada gambar detail
bangunan dalam petunjuk teknis ini sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat
terhadap pagu anggaran sebagaimana tercantum dalam Format 7;
11. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Lembaga Pemohon sebagaimana
tercantum dalam Format 8, dibuktikan dengan melampirkan foto meliputi bangunan dan
peralatan;
12. Fotokopi izin operasional bagi lembaga Madrasah/Pondok Pesantren dari Instansi
berwenang
13. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh
kepala kelurahan/desa;
15. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Lembaga Pemohon;
16. Membuat Rekening Bank baru (BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) sesuai tahun pengajuan
bantuan atas nama Lembaga Pemohon;
17. Fotokopi KTP pimpinan Lembaga Pemohon, seluruh anggota Unit Pengelola Keuangan
dan Unit Pengelola Kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor
telepon / Hp sebagaimana tercantum dalam Format 5;
18. Denah lokasi Lembaga Pemohon secara utuh yang menunjukkan rencana posisi
bangunan workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang
memadai;
19. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan dan Menyusun Laporan;
20. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
21. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan banyak terimakasih

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Pimpinan _____ __ __ (nama lembaga)

--ttd--
Stempel

(Nama Lengkap dan Jelas)

BAB. I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Era disrupsi menjadi tantangan tersendiri bagi pemerintah dan masyarakat Indonesia. Dinamika perkembangan
struktur ekonomi dan industri yang sangat cepat, memengaruhi jumlah kebutuhan
tenaga kerja sebagai sumber daya manusianya. Kompetensi dan kualifikasi tenaga kerja yang dibutuhkan pun
semakin kompleks dan beragam. Standar kualitas yang ditetapkan pun semakin meningkat,agar mampu bersaing
di pasar nasional, regional, maupun internasional.

Jumlah Penduduk angkatan kerja pada bulan Agustus 2023 di Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat menurut
data Badan Pusat Statistik (BPS) adalah sebanyak 2,14 juta dan secara akumulatif terus meningkat secara tajam,
seiring meningkatnya populasi penduduk dan bertambahnya jumlah penduduk usia produktif (14-64 tahun) yang
tentu berimbas pada kebutuhan lapangan kerja. Di sisi lain, era revolusi industri 4.0 berdasarkan sejumlah riset
juga berpeluang menumbuhkan beragam jenis lapangan kerja baru yang perlu disambut dengan peningkatan mutu
Sumber Daya Manusia (SDM). Kualitas tenaga kerja lokal juga perlu ditingkatkan agar mampu bersaing dan tidak
kalah dengan kualitas tenaga kerja asing, dengan harapan bisa meraih kesempatan kerja yang lebih baik di dalam
maupun di luar negeri. Peningkatan SDM lokal juga ditujukan agar mampu beradaptasi, bertahan di tengah
perubahan dunia kerja dan mampu menghadapi persaingan global yang semakin ketat.

Program Kementerian Ketenagakerjaan Republik Indonesia yang diimplementasikan melalui pengembangan Balai
Latihan Kerja (BLK) Komunitas, menjadi momentum positif untuk menyiapkan SDM kompeten dan berdaya saing
di daerah sekitar Lembaga Pendidikan Keagamaan Non pemerintah, Lembaga Keagamaan Nonpemerintah.
Dalam hal ini, yayasan/lembaga …………………………….. menyambut program Ditjen Binalavotas Kementerian
Ketenagakerjaan RI untuk meningkatkan SDM lokal melalui BLK Komunitas Keterampilan Teknik Informatika
memiliki sejumlah potensi yang bisa dikembangkan dan perlu diiringi dengan peningkatan SDM. Oleh karena itu
kami bermaksud untuk mengembangkan BLK Komunitas dengan kejuruan Teknik Informatika.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam rangka menumbuh meningkatkan potensi SDM, sumberdaya ekonomi dan sumber daya alam di lingkungan
dan di internal lembaga, kami bermaksud membentuk BLK Komunitas di yayasan / lembaga kami, dengan tujuan:
1. Meningkatkan kompetensi keterampilan dan keahlian siswa dan santri di bidang teknik
Informatika ;
2. Menggali potensi ekonomi dan serapan pasar kerja lokal disekitar madrasah dan pesantren;
3. Membuka akses peluang kerja bagi para santri di lembaga dan masyarakat sekitar
pesantren;
4. Memberikan bekal dan mental produktif bagi para santri di madrasah dan pesantren.

C. SASARAN
Sasaran yang kami tuju adalah:
1. Siswa dan santri tingkat akhir di lembaga/yayasan …………………………………………..;
2. Ustaz dan seluruh tenaga pendidik di lembaga/yayasan …………………………………….;
3. Masyarakat sekitar lingkungan lembaga/yayasan …………………………………………….;

BAB. II
IDENTITAS LEMBAGA
A. PROFIL LEMBAGA
1. Nama Lembaga :
2. Nama Yayasan :
3. Alamat Pembangunan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Telepon :
Tahun Berdiri :
4. Nomor Statistik Pondok Pesantren / Nomor Statistik Madrasah :
5. NPWP Lembaga Pemohon :
6. Akte Notaris :
7. Jumlah Santri (Untuk Pondok Pesantren) :
a. Madrasah Aliyah / Madrasah Tsanawiyah :
b. Jumlah tenafa pendidik
c. Pondok Pesantren :
d. Jumlah Ustaz dan Ustazah :
8. Pendidikan dan Da’wah yang digarap (Untuk Pondok Pesantren):
a. Pendidikan Tipe Pesantren Salafiyah :
b. Madrasah Diniyah Takmiliyah Ula-Wustha :
c. Pengajian Rutin Muslimin-Muslimat :
d. Amtsilati dan Al-Qur’an :
9. Keterampilan

B. VISI DAN MISI YAYASAN

C. TUJUAN YAYASAN

D. FOTO KEGIATAN LEMBAGA YAYASAN

E. IDENTIFIKASI PENENTUAN KEJURUAN

Berdasarkan kajian dan identifikasi terhadap potensi ekonomi/potensi serapan pasar kerja lokal, kami menemukan
menemukan sejumlah peluang yang bisa dikembangkan dan perlu didukung oleh sumber daya manusia yang
handal, kompeten dan ahli di bidangnya. Karena itu kami mengajukan permohonan bantuan untuk membangun
BLK Komunitas, dengan Kejuruan Teknik Informatika.

BAB. III.
PENUTUP
Proposal ini merupakan satu upaya untuk menjelaskan arah perencanaan dan pelaksanaan pembangunan gedung
workshop dan pemberian peralatan vocasi Balai Latihan Kerja Komunitas dari Kementerian Ketenagakerjaan RI
untuk pondok pesantren / sekolah / madrasah di bawah yayasan ……........................................... sebagai sarana
untuk membantu mencapai tujuan ……… (LembagaPemohon).

Besar harapan kami pengurus dengan terselesainya proposal bantuan peralatan pelatihan kereja untuk bidang
teknik Informatika yang bertujuan untuk meningkatkan sumber daya manusia dan dapat memperoleh dukungan
dari Bapak Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas.

H. LAMPIRAN-LAMPIRAN
a. Surat permohonan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan BLK
Komunitas dari Lembaga Pemohon yang ditujukan kepada Dirjen Binalavotas sebagaimana
 tercantum dalam Format1;
b. Surat pernyataan untuk melaksanakan pelatihan vokasi dan mengoptimalkan, memelihara,
menjaga dan tidak mengalihfungsikan bantuan, tidak memberhentikan Instruktur yang telah
dilatih dan menjaga keberlanjutan BLK Komunitas sebagaimana tercantum dalam Format 2;
c. Surat usulan 1 (satu) orang calon Instruktur untuk mengikuti pelatihan Instruktur baik
metodologi pelatihan dan teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih oleh Lembaga
Pemohon minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau Strata 1 sebagaimana tercantum
dalam Format 3;
d. Surat usulan 1 (satu) orang tenaga pelatihan untuk mengikuti pelatihan menjadi tenaga
pelatihan BLK Komunitas, dengan syarat minimal SMA sederajat, diutamakan D3 atau
Strata 1 sebagaimana tercantum dalam Format 4;
e. Surat usulan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola Kegiatan masing-masing
sebanyak 3 orang dan tidak boleh saling rangkap jabatan sebagaimana tercantum dalam
Format 5;
f. Fotokopi bukti kepemilikan lahan atas nama Lembaga Pemohon berupa sertifikat/akta
hibah/wakaf atau surat kepemilikan lain yang disahkan oleh pejabat yang berwenang;
g. Surat Pernyataan ketersediaan kecukupan lahan untuk pembangunan gedung yang
diketahui oleh kepala desa/pihak lain yang sah sebagaimana tercantum dalam Format 6;
h. Penjelasan kondisi lahan/tanah harus keras (tidak diperlukan pematangan/pengurugan
lahan/tanah) berupa fotolahan/tanah;
i. Mengajukan Rencana Anggaran Biaya (RAB) pembangunan gedung workshop BLK
Komunitas berdasarkan Petunjuk Teknis sesuai dengan kejuruan yang dipilih. Penyusunan
RAB mengacu pada peraturan daerah setempat tentang harga satuan pelaksanaan jasa
konstruksi yang ditetapkan oleh Bupati/Walikota tanpa mempertimbangkan unsur
keuntungan pajak serta dibandingkan dengan harga pasar yang berlaku serta dapat
dipertanggungjawab riwayat penyusunannya, dengan mengacu pada gambar detail
bangunan dalam Petunjuk Teknis ini sesuai dengan kejuruan yang dipilih dan mengikat
terhadap pagu anggaran sebagaimana tercantum dalam Format 7;
j. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh Lembaga Pemohon sebagaimana tercantum
dalam Format 8, dibuktikan dengan melampirkan foto meliputi bangunan dan peralatan;
k. Fotokopi izin operasional bagi Pondok Pesantren dan Madrasah dari Instansi berwenang ;
l. Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang telah dilegalisir oleh
kepala kelurahan/desa;
m.Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Lembaga Pemohon;
n. Membuat Rekening Bank baru ( BRI, Bank Mandiri, BNI dan BTN) sesuai tahun pengajuan
bantuan atas nama Lembaga Pemohon;
o. Surat keterangan referensi bank atau surat keterangan aktif atas rekening Lembaga
Pemohon sebagaimana dimaksud dengan huruf p;
p. Fotokopi KTP pimpinan Lembaga Pemohon, seluruh anggota Unit Pengelola Keuangan dan
Unit Pengelola Kegiatan (masing-masing unit sejumlah 3 orang) disertai nomor telepon dan
atau nomor telepon genggam yang valid sebagaimana tercantum dalam Format 5;
q. Denah lokasi Lembaga Pemohon secara utuh yang menunjukkan rencana posisi bangunan
workshop yang akan dibangun dan disertai dengan akses ke lokasi lahan yang memadai;
r. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Bantuan dan Menyusun Laporan;
s. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak; dan
t. Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Bantuan Peralatan Pelatihan.

Format 2
SURAT PERNYATAAN

KOP LEMBAGA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Jabatan :
Bertindak atas nama : (Nama Lembaga)
AlamatLembaga :
Telp/Fax/e-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa bila kami mendapat Bantuan Pembangunan Gedung Workshop dari Direktorat
Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan Produktivitas, Kementerian Ketenagakerjaan RI Tahun Anggaran 2024:
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalih fungsikan
bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan vokasi yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Kami sanggup tidak memberhentikan Instruktur yang telah dilatih oleh Ditjen Binalavotas;
4. Kami sanggup mengajukan izin lembaga pelatihan kerja swasta setelah pembangunan
selesai;
5. Kami sanggup menjaga keberlanjutan dan pengembangan BLK;
6. Kami akan bekerja sama dengan mitra industri dalam rangka menjaga kualitas pelatihan di
BLK Komunitas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Sukabumi, Februari 2024

Mengetahui
Pimpinan (nama lembaga)
ttd
Stempel
Materai Rp10.000,00

(Nama Lengkap dan Jelas)

format 3
BIODATA DATA INSTRUKTUR

KOP LEMBAGA
 BIODATA CALON INSTRUKTUR

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Alamat Rumah :
No HP :
E-mail Pribadi :
Jabatan :
Kejuruan Lembaga :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Kabupaten/Kota* :
Provinsi :
Kode Pos :
Telepon Lembaga :
E-mail Lembaga :
Pelatihan yang pernah diikuti : 1.
2.
Keterampilan Komputer : 1.
2.

Mengetahui Calon Instruktur

Pimpinan (namalembaga)
--ttd-- --ttd--
Stempel

(Nama Lengkap dan Jelas) (Nama Lengkap dan Jelas)

Format 4
BIODATA TENAGA PELATIHAN

KOP LEMBAGA / YAYASAN

 BIODATA TENAGA PELATIHAN

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Alamat Rumah :
No HP :
E-mail Pribadi :
Jabatan :
Kejuruan Lembaga :
Pendidikan Terakhir :
Program Studi :
Nama Lembaga :
Alamat Lembaga :
Kabupaten/Kota* :
Provinsi :
Kode Pos :
Telepon Lembaga :
E-mail Lembaga :
Pelatihan yang pernah diikuti : 1.
2.
Keterampilan Komputer : 1.
2.

Mengetahui Calon Tenaga Pelatihan

Pimpinan (namalembaga)
--ttd-- --ttd--
Stempel

(Nama Lengkap dan Jelas) (Nama Lengkap dan Jelas)

Format 5
SURAT USULAN CALON PENGELOLA KEGIATAN DAN KEUANGAN

KOP LEMBAGA / YAYASAN

 Sukabumi, Februari 2024
Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Surat Usulan Calon Unit Pengelola Kegiatan dan Keuangan
Bantuan Pembangunan Workshop BLK Komunitas

Yth. Direktur Jenderal Pembinaan Pelatihan Vokasi dan

Produktivitas Kementerian Ketenagakerjaan R.I.
di Jakarta

Memperhatikan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Pembangunan Gedung Workshop dan
Pemberian Peralatan Pelatihan Balai Latihan Kerja Komunitas Tahun Anggaran 2024, bila lembaga kami nantinya
ditetapkan mendapat bantuan, bersama ini kami mengusulkan:

Unit Pengelola Kegiatan:

1 Ketua ………………….. (pengurus lembaga/yayasan) No Hp
2 Sekretaris ………………….. (pengurus lembaga/yayasan) No Hp
3 Anggota ………………….. ( jasa kontruksi ) kalau ada No Hp

Unit Pengelola Keuangan :

1 Ketua ………………….. (pengurus lembaga/yayasan) No Hp
2 Sekretaris ………………….. (pengurus lembaga/yayasan) No Hp
3 Anggota ………………….. (pengurus lembaga/yayasan) No Hp

Demikian surat usulan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Mengetahui Pimpinan
(Nama Lembaga)
ttd
Stempel + Materai
Rp10.000,00

(Nama Lengkap dan Jelas)

KOP LEMBAGA / YAYASAN

 FOTO COPY KTP
PIMPINAN LEMBAGA

PIMPINAN LEMBAGA

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

KETUA KETUA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

SEKRETARIS SEKRETARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

SEKRETARIS SEKRETARIS
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

FOTO COPY KTP FOTO COPY KTP

ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

ANGGOTA ANGGOTA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

KOP LEMBAGA / YAYASAN

 SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________
Jabatan : ____________________________________________
Alamat : ____________________________________________
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di:
Kelurahan ___, Kecamatan _____, Kabupaten/Kota _______,
Ukuran lahan ___ m x_____ m, seluas _____ m2.

Dengan batas-batas sebagai berikut:

1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik _____
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik _____
3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik ______
4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______

Akan dipergunakan untuk dibangun gedung workshop kejuruan teknik informatika BLK Komunitas cukup memadai
sesuai dengan Petunjuk Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah Pembangunan Gedung Workshop dan
Pemberian Peralatan Pelatihan Balai Latihan Kerja Komunitas Tahun Anggaran 2024 dan tidak dalam keadaan
sengketa. Kondisi lahan tersebut adalah lahan siap bangun tanpa perlu pengurugan dan tidak akan dilakukan
perubahan saat
pembangunan dan verifikasi. Apabila dikemudian hari terjadi kegagalan dalam mempertahankan posisi lokasi
bangunan akan berimplikasi dibatalkan sebagai calon penerima bantuan BLK Komunitas TA 2023 dan seluruh nilai
bantuan yang dikembalikan ke kas negara secara utuh.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sukabumi, Februari 2024

Mengetahui
Kepapa Desa / Kelurahan Pimpinan lembaga ……………………….….
Ttd ttd
Stempel stempel
Materai 10.000

………………………………. ………………………………………….

RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN

JADWAL PELAKSANAAN PEMBANGUNAN
GEDUNG WORKSHOP BLK KOMUNITAS TAHUN 2024
NO URAIAN TOT % BULAN
. PEKERJAAN KE 1 2 3 4
AL
START/ MINGGU
KE 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
KONTRAK/TERMIN
A Pekerjaan persiapan
Pekerjaan pondasi
B
&tanah
C Pekerjaan struktur
Pekerjaan atap &
D
plafond
E Pekerjaan pasangan
Pekerjaan kusen
F
pintu dan Jendela
G Pekerjaan pengecatan
Pekerjaan plumbing
H
dan Sanitasi air
Pekerjaan instalasi
I
listrik
J Perlengkapan dll.
 KOP YAYASAN / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bertanggung jawab mutlak atas penggunaan dana
bantuan pemerintah untuk pembangunan gedung workshop BLK Komunitas. Apabila dikemudian hari atas
penggunan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud, sesuai dengan ketentuan perundang – undangan. Bukti pengeluaran
terkait penggunaan dana bantuan disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui
dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., Februari 2024

Ketua yayasan

…………………………..
 KOP YAYASAN / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN

MENYUSUN LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP
BLK KOMUNITAS TAHUN ANGGARAN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup melaksanakan dan
menyusun laporan pelaksanaan bantuan pembangunan gedung workshop dan peralatan pelatihan kerja
Tahun Anggaran 2024 sesuai dengan Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh Direktorat Jenderal
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas dan ketentuan yang berlaku lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., Februari 2024

Ketua yayasan

…………………………..
FOTO LAHAN KOSONG UNTUK PEMBANGUNAN GEDUNG WORKSHOP
KEJURUAN TEKNIK INFORMATIKA
BLK KOMUNITAS TAHUN 2024