Hasil Rekomendasi *

FORMULIR AJUAN PROYEK MASJID ___________________________

_

1 Data Yayasan Pendamping (Mitra Yayasan)

:AHU-
Yayasan Pendidikan Dan Sosial Al
Nama Yayasan : ID Mitra AHA.01.06-
Amanah Padasuka
0021691
NamaPenanggung Jawab : Dr. H. M. Taufik Qulazhar H, M.A.,M.Ed.
Nomor HP (*Teraplikasi Telegram) : 1) 081511686702 2)
Email :
2 Data Panitia Pembangunan/Pemohon Langsung Lokasi
Hj.Neneng Maryam Hulaemi,
Nama : Jabatan : Ketua panitia pembangunan
S.S.
Nomor HP : 1) 081311114864 2)
3 Data LokasiAjuan
Koordinat GPS :
Alamat detail (Jl, Kp, Rt, Rw) : Jln. Babakan Cau Kampung Dungusari Rt.02Rw 09
Desa/Kalurahan : Wanakerta Kecamatan/Kapanewon : Cibatu
Kabupaten/Kota : Garut Provinsi : Jawa Barat
Status tanah(*coret salah satu) : Wakaf
Luas Tanah : 1.757 m2 Dimensi luas (PXL) : 100 x 17 m
 Jarak dari jalan utama : 0,1 km
Jarakdenganaksesutama :  Jarakdari bandara : 60 km
 Jarak dari stasiun kereta api (jikaada) : 2 km
a) Terletak di samping jalan Utama (jalan resmi pemerintah)
Aksesbilitas : b) Terletak di samping jalan alternative untuk umum
c) Terletak di perumahan/sekolah/pesantren (bukan di jalan umum)
a) Tanah datar keras / pekarangan (siap untuk dibangun)
b) Tanah urug / kebun / persawahan
Kondisi lahan / konturtanah : c) Tanah miring / perbukitan
d) Tanah gambut/rawa
e) Lainnya ………………………………………………
Kondisi Umum lokasi : Tanah datar, pekarangan dekat dengan penduduk
Catatan tambahan :
4 Hasil Survei berkenaan bantuan MASJID/MUSHOLA(*pilihisian yang sesuai)
a) 8x8 m : ± 106 org e) 12x12 m : ± 240 org
Ukuran dan kapasitas masjid/mushola
b) 9x9 m : ± 135 org f) 14x14 m : ± 326 org
yang diajukan dan yang sesuai dengan :
c) 10x10 m : ± 166 org g) 15x15 m : ± 375 org
luas tanah dan kebutuhan masyarakat.
d) 11x11m : ± 200 org h) Lainnya : ……x……m
a) Masjid umum : Sholat Jum’at, 5 waktu, Ied
b) Mushala umum : Sholat 5 waktu masyarakat
Tujuan utama pemanfaatan sholat untuk c) Masjid pesantren : Sholat Jum’at, 5 waktu, Ied santri
:
masjid/mushala d) Mushala pesantren : Sholat 5 waktusantri
e) Mushala sekolah : Hanya untuk lingkungan sekolah
dan dipergunakan di jam sekolah
Jarak lokasi dengan masjid/mushala lain : a) 100-300 meter b) 400-900 meter c) >1 km
Jumlah penduduk di sekitar lokasi : a) <50 kk b) 50 – kk 100 c) 100-200 kk d) >200 kk
Estimasi yang sholat di masjid/mushola : ± 125kepala keluarga / ± 150 orang
* jika di lokasi yang diajukan telah ada masjid/mushola lama
Usia masjid/mushala lama : - 20 tahunTahun di bangun : 2000
a) Dibongkar
Perlakuan bangunan lama :
b) Dialih fungsikan menjadi bangunan pada lahan yang baru.
5 Hasil Survei berkenaan bantuan LOKAL KELAS (*pilihisian yang sesuai)
a) 1 kelas e) 5 kelas
Jumlah local kelas yang dimohonkan, sesuai b) 2 kelas f) 6 kelas
:
kebutuhan dan ketersediaan lahan c) 3 kelas g) 7-10 kelas
d) 4 kelas h) >10 kelas
a ) TPA d) SD/MI
Tujuan utama pemanfaatan local kelas
: b) RmhTahfidz 30 juz e) SMP/MTs
(jenjang pendidikan)
c ) PAUD & TK/RA f) SMA / SMK/ MA
Apakah telah memiliki izin operasional a) Belum
:
sekolah b) Sudah, dengan jenjang KB, TK, SD
* jika di lokasi yang diajukan telah ada LOKAL KELAS lama
Jumlah local kelas yang telah ada : - kelas
- siswa di jenjang
Jumlah siswa yang telah ada :
……………………………………………………………
Usia bangunan kelas lama : …………………….tahunTahun di bangun :
a) Difungsikan seperti biasa, dan bantuan baru di bangun di
Perlakuan bangunan lama : tanah lain
b) Dibongkar dan dibangun ulang dengan bantuan yang ada
6 Hasil Survei berkenaan bantuan ASRAMA YATIM/SISWA (*pilihisian yang sesuai)
a) Ya b) Tidak (Jika tidak maka tidak perlu melengkapi
Apakah membutuhkan asrama? :
data asrama)
a) Sebagai panti asuhan
Status asrama :
b) Sebagai asrama pesantren
a) Khusus yatim
Tujuan utama pemanfaatan asrama : b) Yatim dan siswa/santri
c) Hanya untuk siswa/santri
a) 1 kamar tidur e) 5 kamar tidur
Jumlah ruang kamar tidur yang dimohonkan, b) 2 kamar tidur f) 6 kamar tidur
:
sesuai kebutuhan dan ketersediaan lahan c) 3 kamar tidur g) 7-10 kamar tidur
d) 4 kamar tidur h) >10 kamar tidur
7 Fasilitas lain yang dimohonkan untuk kelengkapan markaz (*isisesuaikebutuhan)
a) Dapur dan ruang makan Luas : 10 x10 m Kapasitas :100 – 200 orang
b) Ruang aula / auditorium Luas : 10 x 15 m Kapasitas: 500 - 1000 orang
Tujuan pemanfaatan untuk:
a) Pimpinan Markaz
b) Imam masjid
c) Rumah Luas : 6 x7 m
c) Marbot masjid
d) Musyrif asrama
e) Guru
Tujuan pemanfaatan untuk:
Jumlah : 3 ruko a) Toko kebutuhan umum
d) Ruangtoko masyarakat
Luas : 7 x 9 m b) Tokokhususkebutuhansekolah
c) Kantinsekolah
e) Lainnya :

………………………………………………………………………………………………………………………………………
8 Alasan mengapa kami layak mendapatkan bantuan dari Yayasan Islah Bina Umat
 Lokasi akan dipakai untuk SMPIT Boordingschool/ Pesantren Tahfiz Qura’n Bina Insan Qurani
 Lokasi Akan dipakai untuk Masjid Arruqoyah

Lampiran Lampiran
1.Peta Lokasi