Anda di halaman 1dari 2

LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)

PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH BATUYANG


KECAMATAN PRINGGABAYA KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Alamat : Jalan Pohgading-Batuyang Kp.83654 Hp.081 703 622 214

Kepada
Yth. Gubernur Nusa Tenggara BaraT
Cq.Kepala Dinas Sosial Provinsi NTB
di Mataram

SURAT PENGANTAR
Nomor : 01/III.3AUM/PA-LKSA/2020

No Isi Surat Jumlah Keterangan


1 Proposal Pengajuan Bantuan 1 Berkas Disampaikan dengan hormat
Biaya Paket Kebutuhan Dasar untuk dijadikan bahan
dan Nutrisi Anak LKSA pertimbangan dan di tindak
Muhammadiyah Batuyang lanjuti
Tahun Anggaran 2021

Batuyang, 27 Nopember 2020


LKSA Muhammadiyah Batuyang
Ketua,

MUNADI, S.Pd

Tembusan disampaikan kepada Yth ;


1. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Lombok Timur di Selong.
2. Kepala Dinas Sosial Provinsi Nusa Tenggara Barat di Mataram
3. Arsip
LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL ANAK (LKSA)
PANTI ASUHAN MUHAMMADIYAH BATUYANG
KECAMATAN PRINGGABAYA KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Alamat : Jalan Pohgading-Batuyang Kp.83654 Hp.081 703 622 214

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD TAUFIK, S.Sos.I


NISP : 0075.1.2017
Jabtan : Satuan Bhakti Pekerja Sosial (Sakti Peksos) Kab.Lombok Timur

Alamat : Dusun Dasan Tapen,Desa Telaga Waru, Kec.Pringgabaya,


Kab. Lombok Timur, Prov. Nusa Tenggara Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan kunjungan dan memverifikasi anak
terlantar, anak yatim, piatu, yatim piatu, yang tinggal dalam LKSA / PSAA:
Nama LKSA/PSAA : Muhammadiyah Batuyang
Nama Ketua : MUNADI, SPd
Alamat : Batuyang Daya, Desa Batuyang Kec. Pringgabaya. Lotim
Jumlah anak dalam panti : 20 orang dan luar panti 20 orang (sesuai dengan laporan Form A)
Alamat : Jalan Jurusan Pohgading-Batuyang, Kec. Pringgabaya
Kabupaten : Lombok Timur,
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Menyatakan bahwa Lembaga tersebut benar mangasuh anak terlantar, yatim, piatu, yatim piatu
di dalam LKSA dan layak untuk diberikan bantuan kebutuhan dasar melalui dana APBD
Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2022 sesuai standar nasional pengasuhan anak 9
SNPA)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Batuyang, 06 Juli 2021


Satuan Bhakti Pekerja Sosial LKSA Muhammadiyah Batuyang
Kab. Lombok Timur Ktua,

MUHAMMAD TAUFIK, S.Sos.I MUNADI, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai