PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDU

SD NEGERI 1 KEDU
Alamat : Jl. Tawangsari, Kedu, Temanggung kode Pos 56252

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR : 800/38/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI ROHMI, S. Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Temanggung, 23 September 1961
NIP : 19610923 198201 2 005
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala SD Negeri 1 Kedu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama : ANASTASIA SRI LESTARI, S.Th.
Tempat / Tanggal Lahir : Kebumen, 30 September 1962
NIP : 19620930 198104 2 001
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kedu

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya guru tersebut di atas benar-benar sudah menjadi
guru kelas dan benar-benar 24 jam per minggu dan SK pembagian mengajar guru kelas
terlampir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengikat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar mengakibatkan kerugian
NEGARA, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Temanggung, 1 Juli 2010

Pejabat yang membuat pernyataan,

SRI ROHMI, S. Pd.

NIP : 19610923 198201 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
UPT DINAS PENDIDIKAN KECAMATAN KEDU
SD NEGERI 1 KEDU
Alamat : Jl. Tawangsari, Kedu, Temanggung kode Pos 56252

SURAT PERNYATAAN MENJADI GURU KELAS

NOMOR : 800/39/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANASTASIA SRI LESTARI, S.Th.
Tempat / Tanggal Lahir : Kebumen, 30 September 1962
NIP : 19620930 198104 2 001
Pangkat /Golongan Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kedu

Dengan ini menyatakan sebagaimana jabatan saya sebagai guru Pendidikan Agama Kristen.
Karena jumlah siswa kurang, yang mengakibatkan tidak memenuhi syarat 24 jam mengajar per
minggu saya mengajar menjadi guru kelas sehingga syarat tersebut terpenuhi, maka kami siap
menjadi guru kelas di SDN 1 Kedu UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Kedu.

Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat digunakan dalam kepentingan dinas.

Temanggung, 1 Juli 2010

Yang membuat pernyataan,

ANASTASIA SRI LESTARI, S.Th.

NIP : 19620930 198104 2 001