SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MEMATUHI PERATURAN AKADEMIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
No. HP : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………

NIS / NISN : ………………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya akan mematuhi semua peraturan akademik yang berlaku di Politeknik
Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu. Apabila saya tidak mematuhi/ melanggar peraturan
akademik yang berlaku di Politeknik Industri Furnitur dan Pengolahan Kayu, maka saya siap
menerima sanksi/hukuman sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

………………………….

Yang Menyatakan,

Materai 10000

…………………………..