SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………
….
Alamat : …………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………
….
…………………………………………………………………………
….
Email : …………………………………………………………………………
….
No. Telp/HP : …………………………………………………………………………
….
Media Sosial : Instagra ……………………………………………………………
m …..
Faceboo ……………………………………………………………
k …..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Kami berkomitmen untuk mengelola Dana Bantuan yang diberikan oleh Badan Amil
Zakat Nasional (BAZNAS).
2. Apabila terjadi ketidak sesuaian dalam penggunaan Dana dari BAZNAS maka menjadi
tanggung jawab kami.
3. Berkomitmen memberikan laporan penggunaan dana dengan melampirkan bukti-
bukti pendukung (kwitansi atau nota) dan laporan dokumentasi kegiatan.
4. Berkomitmen turut serta dalam mengkampanyekan zakat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……………..,…………

Yang menyatakan

Materai 10.000

………………………..